Therapeutische gebieden

Definitie

Bij niercelcarcinoom of nierkanker is er sprake van een kwaadaardige tumor in een van de nieren.

Symptomen

In ongeveer de helft van alle gevallen van nierkanker zijn er geen symptomen merkbaar. De aandoening wordt vaak ontdekt tijdens testen voor andere (niet gerelateerde) aandoeningen.

Tekenen en symptomen die kunnen wijzen op nierkanker (maar niet per se nierkanker hoeven te zijn):

• bloed in de urine;
• een constante pijn in de zij, net onder de ribben;
• een knobbel of zwelling in de nierstreek (aan weerszijden van het lichaam).

Om de juiste diagnose te kunnen stellen, is het verstandig om met deze klachten naar de huisarts te gaan.

Risicofactoren

Roken, overgewicht (obesitas) en hoge bloeddruk (hypertensie) zijn bekende risicofactoren. Nierkanker lijkt ook meer voor te komen bij dialyse patiënten.¹

Ongeveer 3 tot 5% van alle niercelcarcinomen zijn erfelijk. Er zijn verschillende syndromen beschreven, waarvan nierkanker een onderdeel vormt.¹

Incidentie

Niercelcarcinoom vertegenwoordigt 2 tot 3% van alle kankers en komt het meest voor in westerse landen.

In de afgelopen twee decennia is zowel wereldwijd als in Europa het aantal nieuwe gevallen van nierkanker jaarlijks gestegen met ongeveer 2%. Alleen in Denemarken en Zweden werd een aanhoudende verlaging waargenomen.¹

In 2018 waren er in Europa ongeveer 136.500 nieuwe gevallen van nierkanker en werden er 54.700 overlijdens geregistreerd die gerelateerd waren aan nierkanker.¹

Europa is het algemene sterftecijfer van nierkanker tot vroeg in de jaren 90 toegenomen. Daarna heeft het zich over het algemeen gestabiliseerd of is zelfs gedaald. In de Scandinavische landen neemt het sterftecijfer af sinds de jaren 80 en deze dalende lijn zien we sinds begin jaren 90 ook in Frankrijk, Duitsland, Oostenrijk, Nederland en Italië. In sommige Europese landen (zoals Kroatië, Estland, Griekenland, Ierland en Slowakije) volgt het sterftecijfer echter nog steeds een opwaartse trend.²

Veel tumoren in de nier blijven zonder symptomen tot in de laatste stadia van de aandoening.

Tegenwoordig wordt meer dan 50% van de nierkankers gedetecteerd met behulp van niet-invasieve beelden, die toevallig worden gemaakt om een variëteit aan niet-specifieke symptomen en andere aandoeningen van de buik te onderzoeken.¹ De combinatie van alle drie klassieke symptomen, pijn in de zij, bloed in de urine en een knobbel of zwelling in de nierstreek, is zeldzaam (6 tot 10%).

Medisch onderzoek speelt maar een beperkte rol in de diagnose van nierkanker. De volgende bevindingen moeten echter aanleiding geven voor onmiddellijk radiologisch onderzoek:

• voelbare massa in de buik;
• voelbare, pijnloze lymfeklieren in de nek;
• niet-afnemende varicocele (een spatader in de balzak);
• oedeem (vochtophoping) in beide benen, wat wijst op betrokkenheid van de aders.¹

Als de symptomen of de resultaten van het medische onderzoek wijzen op nierkanker, zullen waarschijnlijk meer testen uitgevoerd worden, zoals laboratoriumtesten en beeldvormend onderzoek.

• Laboratoriumtesten zijn:
  • urine-analyse;
  • volledige bloedceltelling;
  • onderzoek van de bloedchemie.
• Beeldvormende onderzoeken zijn:
  • CT-scans, MRI-scans en echografieën. Deze kunnen zeer nuttig zijn voor de diagnose van de meeste soorten niertumoren, hoewel patiënten zelden al deze testen nodig hebben.
  • Andere testen, zoals een röntgenfoto van de borst en botscans, worden vaker gebruikt om te helpen bepalen of de kanker uitgezaaid is naar andere lichaamsdelen.

Behandelingsmogelijkheden voor niercelcarcinoom zijn:

• chirurgie. Een operatie is de voornaamste behandeling voor de meeste nierkankers. Zelfs patiënten bij wie de kanker uitgezaaid is naar andere organen, kunnen baat hebben bij een operatie om de niertumor te verwijderen.
• ablatie en andere plaatselijke therapieën. Andere behandelingen, die soms worden gebruikt om niertumoren te vernietigen, zijn cryotherapie (cryoablatie), radiofrequentie-ablatie en arteriële embolisatie. Deze therapieën worden echter nog niet als standaardbehandeling beschouwd.
• actieve controle. Het kan zijn dat oudere of verzwakte patiënten met kleine niertumoren (minder dan 4 cm) in het begin helemaal geen behandeling krijgen. De tumor wordt wel nauwlettend in de gaten gehouden om te zien of hij snel groeit en groter wordt dan 4 cm. In dat geval kan de tumor operatief worden verwijderd of op andere wijze worden behandeld.
• radiotherapie. Radiotherapie (bestraling) wordt voornamelijk gebruikt om symptomen van nierkanker te verlichten.
• targeted (gerichte) therapie. Deze behandelmethode met geneesmiddelen wordt gebruikt als eerste-, tweede- of latere-lijns behandeling voor gevorderde/uitgezaaide nierkankers. Vaak kunnen ze de tumor tijdelijk doen krimpen of de groei ervan vertragen. Het ziet er echter niet naar uit dat medicijnen nierkanker kunnen genezen.
• immunotherapie (biologische therapie). Het doel van biologische therapie is het afweersysteem van het lichaam te versterken om het daarmee te helpen kankercellen te bestrijden of te vernietigen. Dit kunnen cytokinen (Interleukine-2 (IL-2), interferon-alfa) of immuuncheckpoint-remmers zijn.
• chemotherapie. Chemotherapie (chemo) gebruikt kankerbestrijdende geneesmiddelen, die in een ader of via de mond (in pilvorm) toegediend worden. Deze geneesmiddelen komen in het bloed terecht en bereiken alle delen van het lichaam. Dit maakt deze behandeling potentieel bruikbaar voor kanker die uitgezaaid is naar andere organen dan de nieren.

Definitie

Endocriene cellen zijn verspreid over het hele lichaam en kunnen in diverse organen neuro-endocriene tumoren (NET) veroorzaken. In ongeveer 50% van de gevallen komen de NET’s voor in het spijsverteringskanaal (Gastro-entero-pancreatische NET of GEP-NET)². Deze tumoren kunnen overal in het spijsverteringskanaal ontstaan; van de slokdarm tot het rectum en bijvoorbeeld ook in de alvleesklier. NET kunnen vervolgens uitzaaien naar andere organen, zoals de lever.

De tumorcellen uit NET vertonen zowel de kenmerken van zenuwcellen als die van endocriene cellen (zoals het vermogen om hormonen te produceren en af te geven). Vandaar dat ze als neuro-endocrien bestempeld worden.

Symptomen en gevlogen voor de gezondheid

Tal van neuro-endocriene tumoren veroorzaken geen klinische symptomen, omdat ze te klein zijn of geen hormonen uitscheiden. Als ze wel symptomen voortbrengen, hangen deze af van het getroffen orgaan en ontwikkelen zij zich meestal traag over de jaren heen.

Symptomen als gevolg van de groei van de tumor

Hoewel ze ontstaan zijn uit endocriene cellen, veroorzaken de meeste NET geen verhoogde productie van hormonen en dus ook geen klinische symptomen. Deze zogenaamde “niet-functionele” tumoren worden pas gevonden als ze in volume toenemen en daardoor verschillende klachten veroorzaken, zoals:

• pijn of ongemak in de buik;
• gasvorming;
• constipatie;
• bloed in de ontlasting;
• misselijkheid of braken;
• gewichtsverlies;
• geelzucht.

Symptomen als gevolg van hormoonproductie van de tumor

Sommige GI-NETs scheiden wel hormonen af en bij een te veel hiervan ontstaan uiteenlopende symptomen vaak passend bij de hormoonachtige stof die door de tumor wordt afgegeven.

Een speciale groep van hormonaal actieve neuroendocriene tumoren betreft de zogenaamde carcinoïden. Deze kunnen voorkomen in bijvoorbeeld de dunne darm, dikke darm, appendix en longen. Deze tumoren geven vaak een beeld van aanvalsgewijs optredende symptomen. Dit wordt ook wel het carcinoïd syndroom genoemd. Bij carcinoïden in de darmen is dan al vaak sprake van uitzaaiingen in de lever. Hierbij komen verschillende hormoonachtige stoffen in het lichaam vrij waarvan serotonine de meest voorkomende stof is. De volgende symptomen kunnen als gevolg hiervan optreden:

• Aanvallen van blozen en opvliegers (flushing) in het gezicht, op de armen en de borst.
• Ernstige diarree, darmkrampen en darmgeluiden
• Versnelde hartslag
• Kortademigheid en piepende ademhaling

De aanvallen treden soms dagelijks op, duren soms kort maar kunnen ook enkele uren aanhouden. Opwinding, stress, alcohol en bepaalde voedingsmiddelen kunnen deze aanvallen uitlokken.

Behalve bovenstaande karakteristieke klachten van het carcinoïd syndroom kunnen er op den duur ook andere klachten ontstaan door de vorming van extra bindweefsel. Dit kan leiden tot:

• Het minder soepel worden van de hartkleppen en -wanden. Het hart heeft dan meer moeite om het bloed rond te pompen. Dit kan leiden tot vocht in de benen (oedeem) en in de buikholte.
• Het steeds stugger en strakker worden van het buikvlies. Meer darmkrampen en onregelmatige ontlasting zijn het gevolg.

In en rond het tumorweefsel zelf kan eveneens woekering van bindweefsel optreden. Dit kan een vernauwing en soms een darmafsluiting tot gevolg hebben.

Risicofactoren

De meeste personen met neuro-endocriene tumoren vertonen geen herkenbare risicofactoren. In zeer zeldzame gevallen ontstaan NET als gevolg van een erfelijk syndroom, waar mogelijk gelijktijdig andere tumoren uit voortkomen. Het meest voorkomende syndroom is Multipele Endocriene Neoplasie type 1 (MEN1-syndroom). Hierbij ontstaan hoofdzakelijk tumoren in de alvleesklier, de hypofyse, de bijschildklieren en bijnieren. Tegen NET zijn geen voorzorgsmaatregelen te treffen.

Incidentie

Neuro-endocriene tumoren zijn zeldzaam. Er worden jaarlijks ongeveer 7 nieuwe gevallen per 100.000 personen vastgesteld. NET komen vaker voor bij oudere dan bij jongere mensen. De gemiddelde leeftijd op het moment van diagnose is ongeveer 65 jaar. Mannen krijgen er even vaak mee te maken als.

Een aantal onderzoeken helpt om de diagnose te stellen:

• Endoscopie of echo-endoscopie. Dit is een onderzoek van de wanden van een lichaamsholte (respectievelijk zonder en met ultrasoon geluid). Hierdoor kunnen tumoren in het spijsverteringskanaal in beeld gebracht worden en tegelijk biopten worden genomen.
• Scan of MRI. Hiermee kunnen tumoren wel in beeld gebracht worden, maar kan niet worden vastgesteld of deze tumoren van endocriene afkomst zijn.
• Onderzoeken met nucleaire geneeskunde en injectie van merkers die aan de receptoren van de NET binden (scintigrafie, positronemissietomografie [PET] gekoppeld aan de scanner).Deze onderzoeken kunnen de endocriene aard van de tumor bevestigen.
• Bloedonderzoeken. Deze kunnen helpen om functionele NET op te sporen door de abnormale stijging van het hormoon dat ze afgeven.
• Microscopisch onderzoek van de tumor of een biopt voor microscopisch (histologisch) onderzoek. Dit is het enige onderzoek dat een diagnose kan bevestigen.

Door de diversiteit van neuro-endocriene tumoren en hun trage ontwikkeling, waarbij over een lange periode (soms zelfs tientallen jaren) dan weer remissies en dan weer recidieven kunnen optreden, zijn uiteenlopende behandelingen mogelijk. Een patiënt met een NET kan gedurende zijn ziekteproces wel 3, 4 of meer verschillende soorten therapieën ondergaan. Vaak krijgt de patiënt een behandelwijze voorgesteld op basis van multidisciplinair overleg. Hierbij zijn verschillende specialisten aanwezig zijn.

De voornaamste behandelingen zijn:

• Operatie om de tumor te verwijderen of, als deze al is uitgezaaid, het volume te verkleinen.
• Somatostatine-analogen (synthetische equivalenten van het hormoon somatostatine) worden vaak als doorlopende behandeling toegediend.
• MTT’s: de zogenaamde ‘Molecular Targeted Therapies’ (gerichte behandelingen). Dit is een andere vorm van medicamenteuze therapie om bepaalde progressieve NET’s te behandelen.
• Chemotherapie wordt in cycli toegediend met als doel de tumorcellen te vernietigen. Deze therapie kan alleen of in combinatie met een operatie worden toegepast.
• Embolisatie: dit is het afsluiten van een ader, die bloed naar de tumor voert, waardoor de NET afsterft. Radiofrequentie en golffrequentie worden soms ook gebruikt, met name bij lokale ingrepen op tumoren in de lever.
• PRRT: dit is een interne stralingstherapie, die aan de receptoren van het hormoon somatostatine bindt.

In sommige gevallen, als de tumor geen symptomen veroorzaakt, niet (of slechts zeer traag) groeit en niet helemaal verwijderd kan worden, krijgen de patiënten geen enkele medische of chirurgische behandeling. Zij worden uitsluitend geobserveerd met biologische, radiologische en klinische onderzoeken. Ongeacht of de tumor behandeld wordt of niet, vereist de patiënt een regelmatige opvolging door verschillende specialisten in zorgcentra, die gespecialiseerd zijn in de behandeling van NET.

Definitie

Prostaatkanker is een abnormale celwoekering in de prostaat. De prostaat is een mannelijke geslachtsklier, die een rol speelt in de productie van zaadvocht, dat samen met spermatozoïden het sperma vormt. De mannelijke hormonen, met name testosteron, bevorderen de ontwikkeling van deze vorm van kanker, doordat ze bijdragen aan de vermenigvuldiging van de kankercellen.

Symptomen en gevolgen voor de gezondheid

Prostaatkanker ontwikkelt zich vrij traag. De eerste stadia verlopen over het algemeen asymptomatisch. Patiënten ervaren soms alleen wat hinder in de urinewegen, die ook toegeschreven kan worden aan leeftijdsgebonden prostaatvergroting. Daardoor kan de ziekte jarenlang verborgen blijven.

Sommige symptomen in de urinewegen kunnen echter sterk wijzen op prostaatkanker:

• vaak aandrang om te urineren;
• het onvermogen om urine op te houden;
• een minder krachtige straal;
• het onvermogen om te urineren.

In een verder gevorderd stadium kunnen andere symptomen optreden, zoals botpijn.

Risicofactoren

Hoewel de oorzaken van prostaatkanker nog niet goed bekend zijn, zijn er meerdere risicofactoren die het ontstaan zouden bevorderen:

• leeftijd. Prostaatkanker is uitzonderlijk bij mannen jonger dan 40 jaar en wordt meestal pas na de leeftijd van 70 jaar ontdekt.
• familiale antecedenten. De familiale vorm, d.w.z. als er ten minste twee gevallen van prostaatkanker zijn bij verwanten in de 1e graad (vader, broer) of in de 2e graad (grootvader, oom), maakt 20% van de gevallen uit. De erfelijke vorm (ten minste drie gevallen van prostaatkanker bij verwanten in de 1e of 2e graad) maakt 5% van de gevallen van prostaatkanker uit.
• etnische en geografische oorsprong. Het aantal gevallen van prostaatkanker is veel hoger in Afrika, Noord-Europa en Noord-Amerika dan in Zuidoost-Azië, waar de incidentie zeer laag is.

Incidentie

In Europa en Noord-Amerika krijgt een op de zes tot zeven mannen op een bepaald moment in zijn leven de diagnose prostaatkanker te horen. Prostaatkanker is in Europa verantwoordelijk voor meer dan 80.000 overlijdens per jaar. Hoewel het sterftepercentage lijkt af te nemen (het percentage van mensen, die 5 jaar na de diagnose nog leeft, is ongeveer 83,4%), stijgt de incidentie aanzienlijk. Dit is vooral het gevolg van de vergrijzing.

Een vroegtijdige diagnose van prostaatkanker garandeert de beste overlevingskansen voor de patiënt. Vanaf een zekere leeftijd kunnen verschillende tests een eventuele prostaatkanker opsporen:

• rectaal toucher. De arts steekt een vinger met handschoen in het rectum om de prostaat te onderzoeken. Hij tast de prostaat af op zoek naar knobbels of een verandering in de omvang, de vorm of de consistentie, die kan wijzen op kanker in de prostaat.
• meting van de concentratie van prostaatspecifiek antigeen (PSA) in het bloed. PSA is een eiwit dat uitsluitend door de prostaat en prostaatkanker wordt gemaakt. Verhoogde PSA bloedwaarden kunnen duiden op de aanwezigheid van prostaatkanker. Echter, verhoogde PSA bloedwaarden worden ook gezien bij een goedaardige vergroting van de prostaat. Daarom kunnen verhoogde PSA bloedwaarden alleen nooit leiden tot de diagnose prostaatkanker, en zijn aanvullende onderzoeken nodig. Wanneer de diagnose prostaatkanker gesteld is, dan worden PSA bloedwaarden ook gedurende de behandeling van prostaatkanker gemonitord, om de respons op medicatie te analyseren.
• transrectale echografie. Hierbij wordt een ultrasone sonde in het rectum ingebracht om beelden te maken van de prostaat.
• biopsie. Indien nodig, kan de arts ervoor kiezen om beeldvorming te gebruiken om gericht biopten te nemen. Door de afname van een klein stukje weefsel voor onderzoek, kan bij het vermoeden van kanker een precieze diagnose vastgesteld worden met daarbij een inschatting van de agressiviteit.

Bij de diagnose moet rekening gehouden worden met de verschillende evolutiestadia van prostaatkanker. De omvang van de tumor, de mogelijke aantasting van lymfeknopen en de aanwezigheid van uitzaaiingen in andere lichaamsdelen helpen bij de bepaling van het stadium en de te volgen behandelwijze.

De afgelopen jaren is er in de behandeling van prostaatkanker grote vooruitgang geboekt. Dit is voornamelijk te danken aan een steeds sterker gepersonaliseerde behandelmethode. Door de invoering van specifiek op de persoon toegespitste en multidisciplinaire behandelingen, kan de aandoening in alle stadia beter beheerst worden.

Er bestaan verschillende behandelingen tegen prostaatkanker, die afgestemd worden op de gezondheidstoestand van de patiënt en het stadium waarin de ziekte verkeert:

• active surveillance/actief vervolgen. Bij dit beleid wordt de prostaatkanker niet behandeld, maar wordt de ontwikkeling ervan wel nauwlettend in de gaten gehouden. Dit kan door middel van het regelmatig monitoren van de hoeveelheid PSA in het bloed of het uitvoeren van een rectaal toucher. Er kan voor active surveillance gekozen worden, als de prostaatkanker beperkt is tot de prostaat (en dus niet elders in het lichaam aanwezig is) en indien er een laag risico is op verdere verspreiding.
• chirurgie (radicale prostatectomie). Dit is een lokale behandeling van de kanker, waarbij de hele prostaat met de zaadblaasjes wordt verwijderd. Deze ingreep wordt meestal voorgesteld bij bepaalde gelokaliseerde prostaatkankers met een hoog risico of die in een vergevorderd stadium zijn.
• externe radiotherapie of stralingstherapie. Dit is een lokale behandeling gericht op de vernietiging van kankercellen in de prostaat. Deze therapie wordt als monotherapie of als combinatietherapie samen met androgeen deprivatie therapie (ADT) ingezet, afhangende van het risico op verdere verspreiding van de prostaatkanker buiten de prostaat
• HIFU (High Intensity Focused Ultrasound). Dit is een techniek om de tumor met hitte te vernietigen (thermische ablatie). In specifieke gevallen, kan er voor deze therapie gekozen worden.
• brachytherapie. Deze stralingstechniek is erop gericht kankercellen te vernietigen door radioactieve implantaten in de prostaat aan te brengen, die gammastraling afgeven.
• hormoontherapie. Het natuurlijke hormoon testosteron stimuleert de groei van prostaatkanker. Het doel van hormoontherapie is het remmen van de productie of werking van testosteron, om zo de groei van de prostaatkanker te remmen. Er zijn 3 vormen van hormoontherapie.
  • Androgeen deprivatie therapie (ADT): hiermee wordt de werking van het hormoon LHRH tegengegaan, wat resulteert in de remming van de aanmaak van testosteron. Hierdoor wordt de groei van de prostaatkanker geremd. Zodra u stopt met deze therapie, komt de productie van testosteron langzaam weer op gang.
  • Behandeling met anti-androgenen: hiermee wordt niet de aanmaak, maar de werking, van testosteron geremd. Dit remt tevens de groei van de prostaatkanker. Zodra u hiermee stopt, komt de werking van testosteron langzaam weer op gang.
  • Verwijdering van de testikels (orchidectomie): met een kleine operatie worden de testikels of de inhoud ervan verwijderd. Daardoor wordt de productie van testosteron definitief gestopt, wat de groei van de prostaatkanker remt. Deze methode is niet omkeerbaar.
• chemotherapie. Deze therapie wordt meestal ingezet wanneer de prostaatkanker niet meer reageert op eerdergenoemde behandelingen. In sommige gevallen wordt chemotherapie gecombineerd met hormoontherapie.

Definitie

Acromegalie wordt gekenmerkt door een abnormale verbreding en verdikking van de voeten en handen en een verandering van de gelaatstrekken. Deze symptomen zijn het gevolg van een overmatige afgifte van groeihormoon (GH) door de hypofyse, een kleine hormoonklier onder aan de hersenen. Dit hormoon speelt een essentiële rol bij de groei van kinderen en adolescenten, maar is ook belangrijk voor volwassenen. Bij acromegalie is de hypofyse in de meeste gevallen ontregeld door een goedaardige tumor (hypofyse-adenoom), die een overmaat aan groeihormoon produceert.

Symptomen en gevolgen voor de gezondheid

De verschillende symptomen van acromegalie kunnen twee oorzaken hebben;

• Een overmaat aan groeihormoon
• De grootte van de hypofysetumor zelf

De symptomen komen meestal zeer geleidelijk en pas na een aantal jaar tot uiting. Het duurt doorgaans zeven tot tien jaar voordat de diagnose acromegalie wordt gesteld.

Symptomen als gevolg van een overmaat aan groeihormoon ^1,2:

• Geleidelijke verandering van het aangezicht en de ledematen (handen en voeten). De schoenmaat neemt steeds verder toe en het wordt moeilijker om ringen af te doen. Het gelaat wordt groter en men krijgt dikke, vlezige lippen. De tanden staan uit elkaar en kin en wenkbrauwbogen steken uit. Patiënten met accromegalie hebben vaak een zware, hese stem.
• Groei van inwendige organen. Met name een vergroting van de lever (hepatomegalie), de schildklier (struma) en het hart (cardiomegalie, bij 70 tot 80% van de patiënten). Dit laatste uit zich door kortademigheid (hartinsufficiëntie) en een hoge bloeddruk (35% van de gevallen).
• Rugpijn en gewrichtspijn. Tweederde van de patiënten wordt hierdoor getroffen. Deze klachten kunnen zeer invaliderend zijn, vooral als het de gewrichten in de vingers betreft (moeite met schrijven, veters knopen, enz.).
• Botmisvormingen. De wervelkolom groeit scheef (scoliose) of het borstbeen gaat uitsteken.
• Carpaal tunnelsyndroom. Dit is een beknelling van de middelste handzenuw in de pols. Het komt zeer vaak voor en begint met een verdoofd gevoel en tintelingen. Daarna kan het zich ontwikkelen tot hevige pijn in de hand.
• Gehoorverlies
• Snurken en slaap-apnoe. Dit zijn bekende symptomen (tot wel 60% van de patiënten heeft hier last van). Dit leidt onder andere tot slaperigheid overdag en kan op lange termijn resulteren in hart- en ademhalingsproblemen.
• Diabetes mellitus. Patiënten kunnen last krijgen van suikerziekte.
• Darmpoliepen. Dit zijn kleine woekeringen in de wand van de dikke darm (colorectale adenomen), die soms kunnen evolueren tot darmkanker. Vaak wordt elke 3 tot 5 jaar een coloscopie uitgevoerd.
• Sterke vermoeidheid. Dit komt vaak voor bij acromegalie patiënten.
• Gewichtstoename
• Verdikking en veroudering van de huid
• Overmatig transpireren
• Overbeharing

Symptomen als gevolg van een groeiende hypofysetumor:

• Hoofdpijn door de druk van de hypofysetumor op omliggende weefsels. Dit komt in 65% van de gevallen voor.
• Visusstoornissen door verdrukking van de oogzenuwen. Ongeveer 20% van de patiënten krijgt hier last van.
• Verminderde hormoonproductie doordat de hypofyse andere hormonen niet meer goed kan aanmaken en afgeven.

Door al deze gevolgen heeft acromegalie ook invloed op de levensverwachting van de patiënten. Deze neemt af als de ziekte niet wordt behandeld of wanneer de diagnose laat wordt gesteld.

Risicofactoren

Er zijn geen risicofactoren of preventieve maatregelen voor acromegalie bekend. Een screening voordat de eerste symptomen zich openbaren, is ook niet mogelijk. Deze aandoening is in minder dan 1% van de gevallen erfelijk.

Prevalentie ³

Acromegalie is een zeer zeldzame aandoening, met 40 tot 70 gevallen op 1 miljoen. De aandoening kan op elke leeftijd optreden, maar de diagnose wordt vaak gesteld rond het 40e levensjaar en slechts bij hoge uitzondering onder kinderen en bejaarden.

Acromegalie is een hormonale stoornis, die meestal pas laat ontdekt wordt. Dit komt doordat het ziektebeeld en de fysieke veranderingen, die daarmee gepaard gaan zich traag en gedurende meerdere jaren sluipend ontwikkelen. De patiënt raadpleegt vaak voor het eerst een arts vanwege rug- en gewrichtspijn. De diagnose wordt vaak pas een tiental jaar na het optreden van de eerste symptomen gesteld.

Om de diagnose van acromegalie te bevestigen, moeten er verschillende testen uitgevoerd worden:

• Een bloedafname en -bepaling om een verhoogd gehalte van IGF-1 te bevestigen. Momenteel wordt dit beschouwd als de beste indicator voor klinisch actieve acromegalie.
• De test op remming van groeihormoon door glucose. Hierbij wordt het suikergehalte in het bloed kunstmatig verhoogd (door suikerwater te drinken) en de concentratie van groeihormoon in het bloed op gezette tijden gemeten. Bij een gezonde persoon zal het verhoogde suikergehalte in het bloed de afgifte van groeihormoon afremmen. Bij acromegalie blijft die remming uit.
• Beeldvorming door een scan of magnetische resonantie (MRI) om het hypofyseadenoom in beeld te brengen.

De behandeling van acromegalie beoogt twee doelstellingen:

• de tumor waar mogelijk verwijderen en de symptomen verlichten;
• het gehalte aan groeihormoon en/of IGF-1 normaliseren om verergering van de aandoening tegen te gaan.

Er zijn meerdere behandelopties:

• Operatie: verwijdering van het hypofyseadenoom is een veel gekozen oplossing. De operatie wordt vaak verricht via de neus, maar soms ook door de schedel te openen. Met deze operatie kan tot bij 90% van de patiënten met een klein adenoom de normale afgifte van groeihormoon hersteld worden. Patiënten met een adenoom van 10 mm doorsnede of groter hebben 50 tot 60% op succes.

Als een operatie niet mogelijk is, niet afdoende blijkt of als er een terugval optreedt, kunnen andere therapieën overwogen worden. Een behandeling met geneesmiddelen of bestraling zijn dan denkbare opties.

Als chirurgie faalt, kunnen geneesmiddelen de afgifte van groeihormoon en/of IGF-1 door de tumor verminderen. Voorbeelden van behandeling met geneesmiddelen zijn:

• De somatostatine-analogen octreotide en lanreotide kunnen de concentratie van groeihormoon normaliseren en mogelijk ook het adenoom doen krimpen vanaf de eerste 3 maanden van de behandeling. De voornaamste bijwerkingen van deze geneesmiddelen zijn maagdarmstoornissen, zoals buikpijn, diarree of vettige ontlasting (steatorroe).
• Pegvisomant, een groeihormoon receptorantagonist, verhindert dat groeihormoon op zijn receptor kan inwerken. Dit geneesmiddel kan gebruikt worden wanneer somatostatine-analogen onvoldoende werkzaam zijn.
• Pasireotide, een ander somatostatine-analoog, is meer recent op de markt gebracht. Dit medicijn kan worden ingezet als eerdergenoemde somatostatine-analogen niet het gewenste resultaat opleveren.
• Dopamine agonisten, zoals bromocriptine, kunnen de afgifte van groeihormoon door de tumor verminderen, maar worden slechts beperkt toegepast.

Naar gelang de symptomen en de ontwikkeling van de acromegalie, kan het nodig zijn een beroep te doen op verschillende specialisten, zoals een cardioloog, een diabetoloog, een oogarts en een reumatoloog.

Definitie

Groeihormoon (GH) speelt een belangrijke rol bij de groei van kinderen en adolescenten, maar is ook essentieel bij volwassenen. Het draagt namelijk bij aan de goede werking van het lichaam en gaat veroudering tegen.

Groeihormoon wordt door de hypofyse (een hersenklier) uitgescheiden. Het hormoon wordt geproduceerd onder controle van de hypothalamus (een onderdeel van de hersenen, dat het centrale zenuwstelsel verbindt met het endocriene stelsel). Groeihormoon werkt via IGF-1 (Insulin-like Growth Factor type 1), dat hoofdzakelijk door de lever wordt geproduceerd.

Groeihormoondeficiëntie is te wijten aan een slechte werking van de hypofyse en/of de hypothalamus. Groeihormoondeficiëntie ontstaat als de hypofyse geen of niet voldoende groeihormoon afscheidt. In dit geval produceert de lever ook onvoldoende IGF-1.

Symptomen en gevolgen voor de gezondheid

Groeihormoondeficiëntie heeft uiteenlopende gevolgen voor de gezondheid van kinderen en volwassenen:

• Bij kinderen veroorzaakt een tekort aan dit hormoon ernstige groeistoornissen, die tot uiting komen door:
  • een klein gestalte;
  • ontwikkelingsachterstand;
  • een fragiel skelet;
  • een infantiel gezicht;
  • te veel vet, vooral rond de buikstreek;
  • te weinig spieren, wat zich uit als zwakte en moeite bij lichaamsbeweging.

• Bij volwassenen heeft groeihormoondeficiëntie een aantal metabolische en fysiologische gevolgen:
  • te veel vet, vooral rond de buikstreek;
  • spierzwakte;
  • een veranderd energiemetabolisme, wat de vermoeidheid bij fysieke inspanning vergroot;
  • stoornissen in de samenstelling van botweefsel met verhoogd risico op breuken;
  • verhoogd cholesterolgehalte en cardiovasculair risico;
  • psychisch onwelzijn en een verminderde levenskwaliteit (verminderde zelfbeheersing, verminderd libido en concentratievermogen).

Oorzaak

Bij kinderen is de oorzaak van groeihormoondeficiëntie meestal (in 75% van de gevallen) onbekend, maar is het tekort aan GH soms organisch door:

• een afwijkende ontwikkeling van de hypofyse bij de geboorte;
• een letsel aan de hypofyse en/of de hypothalamus door infiltratie (infiltratieziekte), bestraling van de hersenen (stralingstherapie), ernstig hersentrauma, een tumor of een infectie;
• een erfelijke aandoening.

Bij volwassenen moet een onderscheid gemaakt worden tussen aangeboren of op latere leeftijd verworven groeihormoondeficiëntie. In het laatste geval heeft het tekort een onbekende oorzaak of komt het door aantasting van de hypothalamo-hypofysaire regio (door tumoren, infiltratie, necrose, trauma, chirurgie of stralingstherapie).

Incidentie

Het aantal kinderen met een groeihormoondeficiëntie is niet precies bekend. In Europa en in de Verenigde Staten varieert deze tussen 1 op 4000 en 1 op 10.000 kinderen. Deze uiteenlopende getallen zijn te verklaren door de verscheidenheid in de ernst van de symptomen. Daarnaast spelen de beperkingen van groeihormoon-stimulatietesten en de problemen met de interpretatie van de uitslagen hiervan een rol.

Bij volwassenen moet er een onderscheid gemaakt worden tussen aangeboren deficiëntie (1 op 5000 tot 1 op 10.000) en verworven deficiëntie (10 op 1.000.000 per jaar).

Om de diagnose van groeihormoondeficiëntie te bevestigen, moet de hoeveelheid groeihormoon in het bloed gemeten worden. De moeilijkheid hierbij is, dat deze van uur tot uur verschilt. De concentratie van groeihormoon vertoont pieken over de dag, met een grotere intensiteit tijdens de slaap. Bloed moet dus met regelmatige tussenpozen worden afgenomen. Het is echter ook mogelijk om een piek in de afgifte van het groeihormoon op te wekken door een stimulatietest en zodoende de hoeveelheid te vergelijken met een referentieniveau.

De volgende onderzoeken worden aanbevolen:

• dosering van IGF-1 bepaling (een hormoon dat wordt uitgescheiden door de lever onder invloed van groeihormoon). Er wordt bloed afgenomen om het gehalte aan IGF-1 te meten. Dit is een indirecte indicator van de hoeveelheid groeihormoon, die het lichaam produceert. De referentiewaarde is ook variabel. Deze wordt aangepast naar leeftijd (en eventueel naar geslacht).
• provocatie-/stimulatietest voor groeihormoon. De afgifte van groeihormoon wordt door verschillende stoffen gestimuleerd (met name insuline en glucagon, twee hormonen die een rol hebben in de suikerhuishouding) en dan gemeten in het bloed.

Daarnaast kan met een MRI (beeldvorming met magnetische resonantie) de hypothalamo-hypofysaire regio in beeld gebracht worden om een eventuele aandoening in dit gebied te bevestigen.

Ondanks al deze testen wordt de diagnose van groeihormoondeficiëntie bij kinderen over het algemeen laat gesteld gemiddeld 8,48 jaar bij jongens en 6,9 jaar bij meisjes. Dit komt doordat er meestal enige tijd overheen gaat, voordat de stoornissen zichtbaar worden voor familieleden en/of medici. Het uitblijven van de vroegtijdige diagnose heeft negatieve gevolgen voor de patiënt:

• een klein eindgestalte, met psychologische effecten die daaruit voortkomen;
• een kortere levensverwachting door een hogere frequentie van ischemische hartaandoeningen (onvoldoende bloedvoorziening van het hart);
• een verhoogd risico op botbreuken door osteoporose.

Vooral bij kinderen is het belangrijk om ook bijkomende hormoontekorten op te sporen.

De behandeling van groeihormoondeficiëntie (GHD) bestaat uit hormonale substitutietherapie met een synthetische vorm van groeihormoon, die het natuurlijke groeihormoon nabootst. Deze therapie wordt voorgeschreven door een specialist, die ook rekening houdt met contra-indicaties. Dit recombinante groeihormoon wordt dagelijks ’s avonds voor het slapengaan aan de patiënt toegediend. De injecties kunnen worden toegediend door de patiënt zelf, een familielid of een verpleegkundige. Daarbij wordt gebruik gemaakt van eenzelfde soort injectiepen als diabetici gebruiken voor insuline-inspuitingen.

De behandelingsduur verschilt per patiënt en hangt mede af van de leeftijd:

• In de jeugd verworven GH-deficiëntie moet over de jaren regelmatig opnieuw geëvalueerd worden door de artsen die de patiënt volgen (met controle van het gewicht, de lichaamslengte en de goede verdraagbaarheid van de behandeling). De behandeling kan soms op volwassen leeftijd gestaakt worden.
• Op volwassen leeftijd verworven GH-deficiëntie vereist over het algemeen een levenslange behandeling, hoewel de behandelende endocrinoloog soms beslist om de behandeling stop te zetten bij bejaarden.

Definitie

(Ernstige) primaire IGF-1-deficiëntie (of (S)PIGFD voor “(Severe) Primary IGF-1 Deficiency“) is een zeldzame aandoening, die een aanzienlijke groeiachterstand veroorzaakt bij kinderen en adolescenten. Dit is voor patiënten zowel een lichamelijke als een psychologische handicap.

IGF-1 (of somatomedine C) is een eiwithormoon, waarvan de structuur verwant is aan die van insuline. Het wordt hoofdzakelijk geproduceerd door de lever door inwerken van groeihormoon (GH). IGF-1 stimuleert de absorptie van glucose, vetzuren en aminozuren, waarmee het metabolisme de groei van weefsels kan onderhouden. Het speelt ook een rol in de ontwikkeling van het zenuwstelsel en is belangrijk voor de aanmaak en behoud van botmassa.

Primaire IGF-1-deficiëntie wordt gekenmerkt door lage concentraties aan IGF-1 zonder gelijktijdig tekort aan groeihormoon (GH) en zonder secundaire oorzaak.

Oorzaak

De deficiëntie is te verklaren door een afwijking in de GH/IGF-1-cascade, die een opeenvolging van reacties in de cel inhoudt. Om te beginnen bij het binden van GH aan zijn receptor, wat leidt tot de afscheiding van IGF-1.

Het Syndroom van Laron (in 1999 beschreven door endocrinoloog Zvi Laron), is een aangeboren aandoening door mutaties in het groeihormoon-receptor gen (GHR). Het is de meest voorkomende vorm van primaire IGF-1-deficiëntie.

Symptomen en gevolgen voor de gezondheid

In het geval van Laron Syndroom heeft primaire IGF-1-deficiëntie de volgende effecten:

• een zeer klein gestalte (kleiner dan -2SD* voor primaire deficiëntie en kleiner dan – 3SD voor ernstige primaire deficiëntie);
• een karakteristiek gezicht met een hoog voorhoofd en ondiepe oogkassen;
• het uitblijven van de groeipiek in de puberteit;
• obesitas;
• hypogonadisme (verlies van functie van de geslachtsdelen, zowel hormonaal als bij de aanmaak van eicellen of spermatozoïden);
• afwijkingen in het metabolisme.

De ernst en de aanwezigheid van deze symptomen varieert naargelang de persoon. De andere vormen van primaire IGF-1-deficiëntie hebben een milder verloop dan het Syndroom van Laron, met minder ernstige morfologische, fysiologische en anatomische kenmerken. En bovendien zonder identificeerbare genetische afwijking.

*SD = standaarddeviatie of -afwijking, een maat (een getal) voor de spreiding rondom een gemiddelde waarde.

Incidentie

(Ernstige) primaire IGF-1-deficiëntie is een zeer zeldzame aandoening. Het aantal nieuwe gevallen is minder dan 1 op 10.000 personen per jaar. De prevalentie varieert volgens de onderzoeken tussen de 1,2% en 11%.

In de praktijk kan er sprake zijn van ernstige primaire IGF-1-deficiëntie bij kinderen met:

• een klein gestalte (< -3 SD^*);
• een lage serumconcentratie IGF-1 bloedconcentratie (aangepast naar leeftijd en geslacht);
• een normale of hoge bloedconcentratie van GH.

^*SD = standaarddeviatie of -afwijking, een maat (een getal) voor de spreiding rondom een gemiddelde waarde

Bij kinderen met primaire IGF-1-deficiëntie heeft behandeling met groeihormoon geen zin, vanwege de slechte werking van de GH/IGF-1-cascade.

We maken onderscheid tussen twee gevallen van primaire IGF-1-deficiëntie (PIGFD):

• afwijkingen in de GH/IGF-1-cascade. Dit is te behandelen met recombinant IGF-1.
• afwijkingen verder stroomafwaarts (zoals afwijkingen aan de IGF-receptor). Deze zijn niet te behandelen met recombinant IGF-1.

Humane insuline-achtige groeifactor (Insulin-like Growth Factor) van type 1 (IGF-1) uit recombinant DNA, is voor kinderen met een ernstige primaire IGF-1-deficiëntie door afwijkingen in de GH/IGF1-cascade, een langdurige behandeling tegen groeiachterstand. Deze behandeling moet echter worden voorgeschreven door een specialist, die rekening houdt met mogelijke contra-indicaties. De werkzaamheid van dit geneesmiddel, dat tweemaal daags in het onderhuidse bindweefsel wordt geïnjecteerd, moet getoetst worden aan de groeisnelheid. De dosis wordt geleidelijk verhoogd, rekening houdend met de verdraagbaarheid voor de patiënt.

Definitie

Thyreotroop adenoom is een zeldzame tumor in de hypofyse. Het betreft een goedaardig gezwel, dat meestal traag groeit, maar in een aantal gevallen toch behoorlijk groot kan worden. Dit adenoom is door een ongecontroleerde afgifte van TSH (schildklier-stimulerend hormoon) verantwoordelijk voor een overmatig werkende schildklier (hyperthyreoïdie).

Het adenoom ontstaat door nog onbekende redenen en bevindt zich in de hypofyse, een kleine klier aan de basis van de hersenen in een kleine holte in het schedelbot (het zogenaamde Turks zadel in het wiggenbeen). Het weegt minder dan een gram en heeft gewoonlijk een diameter van 7 tot 8 millimeter. De hypofyse stuurt een groot aantal lichaamsfuncties aan door de afgifte van hormonen naar andere endocriene klieren, zoals de schildklier of naar andere organen, zoals borsten, bot en eierstokken. Thyreotroop adenoom maakt minder dan 1% van de hypofyse-adenomen uit. In de meeste gevallen gaat het om een macro-adenoom (1 centimeter of groter) dat meerdere hormonen of hormonale sub eenheden produceert en afgeeft.

 Symptomen en gevolgen voor de gezondheid

Thyreotroop adenoom veroorzaakt dezelfde symptomen als andere oorzaken van een overmatige hoeveelheid schildklierhormoon in het lichaam, wat thyrotoxicose wordt genoemd:

• tachycardie (versnelde hartslag)
• gewichtsverlies
• overmatig transpireren en thermofobie
• motorische diarree
• zenuwachtigheid
• vermoeidheid
• struma (zwelling van de schildklier, meestal van matige omvang)

Door zijn fysieke aanwezigheid kan dit macro-hypofyse-adenoom naburige hersenstructuren verdringen, met name de optische zenuwen die er vlak onder liggen. Dit kan hoofdpijn en uitval van het gezichtsveld tot gevolg hebben.

Risicofactoren

Er is geen preventie mogelijk van hypofyse-adenomen en dus ook niet van het thyreotroop adenoom. Het gaat meestal om geïsoleerde adenomen. In zeldzame gevallen kan een hypofyse-adenoom het gevolg zijn van de erfelijke aandoening, zoals Multipele Endocriene Neoplasie type 1 (MEN 1).

Incidentie

Thyreotroop adenoom is een zeer zeldzame tumor die minder dan 1% van de hypofyse-adenomen uitmaakt. Hypofyse-adenomen maken ongeveer 10% uit van alle hersentumoren.

Hun incidentie is ongeveer 0,2 gevallen per jaar per miljoen mensen.

Omdat een thyreotroop adenoom zeer traag groeit, wordt de diagnose helaas vaak laat gesteld. Dit terwijl een vroegtijdige diagnose (in het stadium van micro-adenoom) tot een beter behandelingsresultaat zou leiden. De diagnose wordt meestal bevestigd door een combinatie van verschillende testen, zoals:

• een bloedonderzoek. Hierbij wordt gekeken naar hoge plasmaconcentraties van TSH en schildklierhormonen (vrij T4, en T3).
• een MRI-scan. Deze manier van beeldvorming van de hypofyse is uitermate geschikt voor de detectie van micro-adenomen (de gevoeligheidsgrens ligt ongeveer bij 2 mm) en macro-adenomen. In sommige gevallen wordt een CT-scan gebruikt.
• een operatie. De diagnose wordt bevestigd door onderzoek van het weefsel na een operatie.

De behandeling hangt af van het type en de omvang van het adenoom en kan bestaan uit:

• chirurgie. Verwijdering van het hypofyseadenoom heeft de voorkeur. Deze behandelmethode wordt vaak gekozen als het adenoom relatief klein is en de operatie via de neus(holte) kan worden uitgevoerd. Adenomen van grote omvang kunnen eventueel verwijderd worden door de schedel te openen. Met deze operatie kan de normale afgifte van TSH bij 80 tot 90% van de patiënten met een klein adenoom hersteld worden. Bij patiënten met een adenoom van 10 mm doorsnede of groter ligt het slagingspercentage op 50 tot 60%. Vanwege de kans op terugkeer van de tumor moet de patiënt na de operatie nog langdurig onder controle blijven.
• injecteerbare somatostatine-analogen met verlengde afgifte. Somatostatine-analogen zijn geneesmiddelen, die deels de werking van natuurlijk (door de mens zelf gemaakte) somatostatine nabootsen. Somatostatine is een peptide, dat uitgescheiden wordt door de hypothalamus en ook op een aantal andere plaatsen in het lichaam, bijvoorbeeld in het spijsverteringskanaal door de alvleesklier (pancreas). Somatostatine-analogen remmen de afgifte van groeihormoon bij acromegalie patiënten, maar kunnen ook de overmatige afgifte van TSH remmen bij een thyreotroop adenoom.
• stralingstherapie. Dit kan worden gebruikt als aanvulling na de operatie om restanten van grote tumoren te vernietigen. Bestraling is echter een traag werkende behandeling en kan gepaard gaan met uiteenlopende hormonale complicaties.

Referenties:

1 You & Your Hormones | Endocrine conditions | TSH-secreting pituitary adenoma [Internet]. Yourhormones.info. [cited 18 January 2017]. Available from: http://www.yourhormones.info/endocrine-conditions/tsh-secreting-pituitary-adenoma

2 Pituitary gland tumours – Understanding – Macmillan Cancer Support [Internet]. Macmillan.org.uk. [cited 18 January 2017]. Available from: http://www.macmillan.org.uk/information-and-support/brain-tumours/understanding-cancer/types-of-brain-tumour/pituitary-tumours.html

3 https://www.cancer.org/cancer/pituitary-tumors/causes-risks-prevention/risk-factors.html Last accessed 28/12/2017

4 Beck-Peccoz P, Persani L. Medical management of thyrotropin-secreting pituitary adenomas. Pituitary. 2002;5(2):83-8

Definitie

Het Syndroom van Turner (genoemd naar de endocrinoloog Henry Turner, die de symptomen beschreef in 1938) is te wijten aan een genetische afwijking. Vrouwen worden normaliter geboren met twee X-chromosomen (46, XX), maar bij deze aandoening ontbreekt een van de X-chromosomen geheel of gedeeltelijk óf is beschadigd

• in 55% van de gevallen ontbreekt een volledig X-chromosoom (monosomie X: 45, X);
• in 25% van de gevallen is een van de X-chromosomen normaal en het andere wel aanwezig maar onvolledig (deletie);
• in 20% van de gevallen ontbreekt het X-chromosoom alleen in sommige cellen van het lichaam, dan spreken we van een mozaïekpatroon of mosaïcisme (45, X>/ 46, XX). 

Symptomen en gevolgen voor de gezondheid

Het Syndroom van Turner wordt gekenmerkt door:

• een klein gestalte. In 98% van de gevallen bereiken onbehandelde vrouwen met dit syndroom een ongeveer 20 cm kleiner gestalte dan het gemiddelde van hun referentiegroep. De groeicurve van vrouwen met het syndroom van Turner begint rond de leeftijd van 4 jaar af te wijken, waarna de groei geleidelijk verder vertraagt.
• ovariumdeficiëntie met onvruchtbaarheid. Door dysfunctie van de eierstokken (ovariumdysgenese) maken de meeste patiënten geen puberteit door (geen borstontwikkeling en menstruatie). Hoewel ze er normaal uitzien, blijven de geslachtsorganen in het stadium van infantiele ontwikkeling.
• afwijkende morfologie. Bij de geboorte is het syndroom van Turner herkenbaar aan een kleiner gestalte in het algemeen, een kromming van de rug, handen en voeten en aan karakteristieke plooien in de nek.

Deze symptomen gaan soms gepaard met andere stoornissen, bijvoorbeeld:

• hartproblemen (hypertensie, aortadilatatie) en nierproblemen (voorbeelden zijn een enkele, hoefijzervormige nier aan een kant van het lichaam en het ontbreken van een nier aan de andere kant);
• botontkalking (osteoporose), waardoor het risico op breuken wordt vergroot;
• afwijkingen in het gezicht (nekplooien) en ledematen (oedeem aan handen en voeten);
• niet-insuline-afhankelijke diabetes (als gevolg van een probleem van insulineproductie);
• hypothyreoïdie (trage schildklier);
• glutenintolerantie (coeliakie);
• obesitas;
• KNO-problemen (herhaalde oorontstekingen, zwak gehoor);
• scheel kijken;
• leermoeilijkheden.

Oorzaak

Deze chromosoomafwijking treedt toevallig op en er is geen erfelijke of milieufactor bekend die daar een invloed op zou hebben. Een hoge leeftijd van de moeder staat niet bekend als risicofactor.

Incidentie

Het Syndroom van Turner is een zeldzame genetische afwijking, die ongeveer 1 op de 2500 vrouwelijke pasgeborenen treft.

De aandoening is gelijk verdeeld over de populaties en gebieden van de wereld.

Om de diagnose Syndroom van Turner definitief te kunnen stellen, wordt het karyotype (afbeelding van de chromosomen) bepaald met behulp van bloedcellen. Hiervoor wordt bloed afgenomen, dat vervolgens onder een microscoop bestudeerd wordt om alle chromosomen van een cel in beeld te brengen. Bij deze procedure kunnen chromosoomafwijkingen gedetecteerd worden.

De diagnose kan rond de geboorte gesteld worden door amniocentese (afname van vruchtwater met karyotypering).

De diagnose kan ook pas gesteld worden tijdens de kinderjaren. Dit gebeurt gemiddeld op de leeftijd van 8 tot 10 jaar, maar ook later.

Er zijn geneesmiddelen beschikbaar tegen de groeiachterstanden de ovariële dysfunctie:

• behandeling met humane groeihormoon-analogen (somatropine) kan de groeiachterstand tegengaan. Deze behandeling, in de vorm van injecties, wordt voorgeschreven door een specialist, die rekening houdt met contra-indicaties. De behandeling wordt toegediend tot de botleeftijd van 14 jaar (radiologisch bevestigd).
• hormonale substitutietherapie (aanvankelijk op basis van oestrogenen, daarna een combinatie oestrogenen en progesteron) kan de hormonen aanvullen, die normaal door de eierstokken geproduceerd worden. Deze behandeling moet beginnen in de puberteit en dan nog tot na de menopauze worden volgehouden om osteoporose tegen te gaan.

Door de uiteenlopende symptomen van het Syndroom van Turner moeten de patiënten een multidisciplinaire behandeling krijgen (kinderarts en/of huisarts, kinderarts-endocrinoloog, gynaecoloog). Als de aandoening gepaard gaat met een hart-of niermisvorming, kunnen er eventueel ook operaties uitgevoerd worden.

Definitie

Puberteit is de ontwikkeling van secundaire geslachtskenmerken. Gemiddeld treedt de puberteit in rond de leeftijd van 11 jaar bij meisjes en 13 jaar bij jongens. Steeds meer kinderen krijgen echter te maken met een vroegtijdige puberteit (vóór 7 of 8 jaar bij meisjes en vóór het 9e levensjaar bij jongens).

We onderscheiden twee soorten vroegtijdige puberteit:

• Centrale vroegtijdige puberteit (of “echte” vroegtijdige puberteit). Deze vorm is te wijten aan een vroegtijdige activatie van de hypothalamus-hypofyse-gonaden as. De hypothalamus en de hypofyse zijn hersenstructuren, die zorgen voor de productie van hormonen. Zij scheiden stimulerende stoffen af, waardoor de gonaden (teelballen en eierstokken) geslachtshormonen (steroïden) produceren. Deze geslachtshormonen zetten de puberteit in gang.
• Perifere vroegtijdige puberteit. Deze vorm ontstaat door de afscheiding van geslachtshormonen zonder dat er een verband is met de hypothalamo-hypofysaire as. De oorzaak moet dan gezocht worden in een andere afwijking, zoals bijvoorbeeld een tumor in de gonaden of de bijnieren of een aangeboren vergroting van de bijnieren.

Symptomen en gevolgen voor de gezondheid

Vroegtijdige puberteit wordt gekenmerkt door een vervroegde aanvang van de puberale ontwikkeling:

• bij jongens groeien de teelballen, schaamhaar en de penis;
• bij meisjes beginnen de borstklieren zich te ontwikkelen en het schaamhaar te groeien. In zeldzame gevallen begint dan ook de menstruatie.

Deze vervroegde puberteit heeft een aantal ongunstige gevolgen voor de patiënt:

• een kleiner gestalte op volwassen leeftijd. Deze kinderen groeien weliswaar sneller, maar gedurende een kortere periode. Geslachtshormonen zorgen immers voor de uitrijping van de groeizones in het bot, waardoor deze stoppen met groeien.
• een psychologisch ongemak. De vroegtijdige verschijning van puberteitskenmerken bemoeilijkt soms de omgang van deze kinderen met hun omgeving (zowel op school als thuis). Er rijzen ook tal van vragen.

Risicofactoren

Centrale vroegtijdige puberteit is bij 80 tot 95% van de meisjes idiopathisch (zonder bekende oorzaak). Bij jongens is dat bij 50% het geval (bij de andere helft wordt een tumor teruggevonden).

Het ontstaan kan echter bevorderd worden door verschillende factoren zoals:

• etnische afkomst. Meisjes van Afrikaanse of Spaanse afkomst worden vaker getroffen door vroegtijdige puberteit dan meisjes van Aziatische of Kaukasische afkomst.
• gebrek aan lichaamsbeweging. Hierdoor lijkt de puberteit vroeger te beginnen.
• culturele voedingsvoorkeuren. Een zeer vetrijke voeding bevordert de productie van twee hormonen (oestrogeen en insuline), die de geslachtelijke ontwikkeling bevorderen.
• blootstelling aan sommige endocriene verstorende factoren in de omgeving of door cosmetica (met name bisfenol A, een aromatische organische verbinding, die een rol lijkt te spelen bij het optreden van vroegtijdige puberteit).

Incidentie

De algehele incidentie van vroegtijdige geslachtsrijpheid wordt geschat tussen 1 op 5000 tot 1 op 10.000 kinderen, waarbij de meisjes/jongens verhouding ongeveer 10 op 1 is.

De diagnose van vroegtijdige puberteit kan gesteld worden aan de hand van de volgende onderzoeken:

• lichamelijk onderzoek. Dit wordt gedaan door de huisarts. Hierbij wordt het stadium van de ontwikkeling van secundaire geslachtskenmerken bepaald. Daarnaast wordt ook gekeken naar de evolutie van de groeikromme en de familiale risicofactoren.
• hormonaal onderzoek. Dit is een GnRH-test om een mogelijke gonadotrope activiteit te detecteren aan de hand van de hoeveelheid geslachtshormonen.
• radiografie van de linker pols. Hiermee kan de botleeftijd worden bepaald en dus worden bevestigd dat de puberteit begonnen is. Door de afscheiding van geslachtshormonen rijpen de botten sneller uit en verbenen de groeischijven in het kraakbeen sneller. Dit heeft een klein gestalte tot gevolg.
• bekkenechografie. Dit onderzoek is voorbehouden aan gevallen van vroegtijdige puberteit bij meisjes. De omvang van de eierstokken en de baarmoeder worden in beeld gebracht. Dit geeft een idee van het puberale ontwikkelingsniveau, maar dient ook om een tumor of een ovariële cyste op te sporen. Die zouden de oorzaak kunnen zijn van perifere vroegtijdige puberteit.
• MRI van de hypofyse. Als de vroegtijdige puberteit bevestigd is, volgt er meestal een MRI van de hypothalamo-hypofysaire regio om de omvang van de hypofyse te meten. Bij vroegtijdige puberteit is deze klier groter en gezwollen. Met dit onderzoek valt ook te controleren of er een tumor is in dit hersengebied, die de vroegtijdige puberteit zou kunnen veroorzaken.

Het voornaamste gevolg van een vroegtijdige puberteit is een klein gestalte op volwassen leeftijd. Sinds de jaren 80 vormen LHRH-analogen de eerste keuze voor de behandeling van centrale vroegtijdige puberteit. Zij kunnen de puberale ontwikkeling remmen, de voortgang van de botleeftijd beperken en de groeisnelheid normaliseren. Al deze elementen kunnen helpen om een normale definitieve gestalte te krijgen. De onderdrukking van de gonadotrofines, verkregen door de analogen, is omkeerbaar: de gonadotrope activiteit begint weer enkele maanden na de beëindiging van de behandeling.

Definitie

Blefarospasme is de tweede meest voorkomende vorm van focale (gelokaliseerde) dystonie bij volwassenen. De aandoening veroorzaakt spiertrekkingen in de oogleden, waardoor hun sluiting niet meer beheerst kan worden. Deze spiertrekkingen kunnen zich aanhoudend manifesteren en bij de patiënten een indruk van blindheid teweegbrengen. Blefarospasme treft soms maar één kant van het gezicht, maar meestal zijn de oogleden aan beide kanten tegelijk aangedaan.

Symptomen en gevolgen voor de gezondheid

Blefarospasme ontstaat vaak zeer geleidelijk, waarbij het sluiten van de oogleden maar een fractie van een seconde duurt. Dit wordt meestal pas als hinderlijk ervaren, wanneer het zicht intens wordt gebruikt, zoals tijdens het lezen, naar een scherm kijken of bij het besturen van een voertuig. Na een tijdje kunnen de samentrekkingen zo lang duren, dat de oogleden zich enkele seconden tot zelfs enkele minuten sluiten. De patiënt kan dan functioneel blind worden, terwijl met de ogen zelf niets mis is.

Blefarospasme kan ook gepaard gaan met spiertrekkingen van het onderste gedeelte van het gezicht en de kaak (Syndroom van Meige). Patiënten trekken daardoor grimassen, wanneer ze de ogen proberen te openen. Over het algemeen varieert de frequentie van de trekkingen gedurende de dag. De tussenpozen zijn meestal ’s morgens langer, om vervolgens in de namiddag steeds korter te worden. Een aantal factoren kunnen de stoornis verergeren, zoals:

• blootstelling aan te fel licht;
• het besturen van een voertuig;
• televisiekijken;
• lezen;
• stress of vermoeidheid.

De symptomen van blefarospasme kunnen verminderd worden door een speciale ptosisbril te dragen of door uit te rusten.

Risicofactoren

In ongeveer 85% van de gevallen is de oorzaak (nog) niet bekend. Dit wordt primair blefarospasme genoemd of ook wel essentieel of idiopathisch blefarospasme.

Bij ongeveer 15% kan men wel een oorzaak vinden. Er is dan sprake van secundair blefarospasme.

De oorzaak van secundair blefarospasme kan liggen in:

• een bloeding in de hersenen;
• een tumor in de hersenen;
• de ziekte van Parkinson;
• Multiple Sclerose (MS);
• stofwisselingsziekten;
• een beschadiging van de gevoelszenuw van het gelaat;
• het gebruik van neuroleptica en/of Levodopa.

Incidentie

Blefarospasme is een zeldzame aandoening. In Europa treft deze ziekte ongeveer 36 personen per 1 miljoen. Dit cijfer is wellicht een onderschatting omdat de diagnose vrij moeilijk te stellen is. Meestal ontstaat blefarospasme op een leeftijd tussen 50 en 60 jaar. Vrouwen hebben er vaker last van dan mannen (gemiddeld drie vrouwen per twee mannen).

De diagnose blefarospasme wordt gesteld door een neuroloog aan de hand van de door de patiënt beschreven klachten. Aangezien de symptomen van blefarospasme ook voorkomen bij andere stoornissen, mogen deze niet verward worden met:

• Ptosis. Dit is het dichtvallen van de oogleden door zwakte of verlamming van de spier die het ooglid moet opheffen.
• Hemifaciale spasmen. Dit is het onwillekeurig niet-dystonische samentrekken van de spieren aan één kant van het gezicht. Dit wordt veroorzaakt door een letsel van de gezichtszenuw bij het punt waar deze uit de hersenen treedt. Deze stoornis heeft vaak een sterk benadrukt oogknipperen.

De symptomen van blefarospasme kunnen verminderd of beheerst worden door een van de volgende behandelingen

Injecties met botulinetoxine A

Dit neurotoxine is de eerste keus bij de behandeling van blefarospasme. Botulinetoxine A wordt geïnjecteerd in de oogspieren, die betrokken zijn bij het open en dicht doen van de oogleden. De samentrekkingen van de oogleden worden verminderd door remming van de neuromusculaire overdracht (overdracht van de zenuwen naar de spieren). Dit vermindert de spanning van de oogspieren gedurende ongeveer drie tot vier maanden.

Geneesmiddelen

Verschillende geneesmiddelen hebben een effect op blefarospasme:

• spierrelaxantia. Deze middelen helpen de spieren te ontspannen.
• anticholinergica. Deze middelen remmen de spieroverdracht door remming van acetylcholine (neurotransmitter). Acetylcholine is betrokken bij de overdracht van signalen van de zenuw naar de spier.
• benzodiazepines. Deze middelen hebben anxiolytische (angstverminderende), spierrelaxerende (spierontspannende) en slaapverwekkende eigenschappen.

Chirurgie

Chirurgie wordt toegepast bij de ernstigste vormen van blefarospasme, wanneer de behandeling met botulinetoxine A gefaald heeft. Op advies van een gespecialiseerde oogarts kan dan overgegaan worden tot verwijdering van de musculus orbicularis (spier) van de oogleden. Eventueel worden ook de voorhoofdsspieren, de musculus corrugator (langs de wenkbrauwboog) of de spier tussen de wenkbrauwen weggehaald.

Definitie

Dystonie wordt gedefinieerd als ‘toestand van abnormale bewegingen en/of houdingen van een of meerdere lichaamsdelen als gevolg van onwillekeurige spiercontracties’. Cervicale dystonie is de meest voorkomende vorm van focale dystonie (gelokaliseerde dystonie). De spiercontracties ontstaan als gevolg van neurologische stoornissen en hebben abnormale bewegingen van de nek, het hoofd en soms de schouders tot gevolg. De nekspieren kunnen samentrekken, draaien, schudden/knikken of in een bepaalde richting geblokkeerd zijn, wat een onnatuurlijke en ongemakkelijke houding tot gevolg heeft.

Symptomen en gevolgen voor de gezondheid

De symptomen van cervicale dystonie ontstaan over het algemeen zeer geleidelijk. In het begin is dit vaak nog niet hinderlijk en merkt alleen de naaste omgeving van de patiënt dit op. De symptomen kunnen zich uitbreiden met:

• korte of langer durende spiercontracties;
• schudden/knikken van het hoofd;
• pijn in de nek;
• een opgetrokken schouder.

Op de lange duur kan cervicale dystonie een onwillekeurige scheeftrekking van de nek en/of het hoofd veroorzaken. Dit kan zich op verschillende manieren uiten:

• rotatie: naar rechts of links (in meer dan 70% van de gevallen);
• lateroflexie: neerbuiging van het oor naar de schouder (in 40 tot 70% van de gevallen);
• anteroflexie: naar voren hangend hoofd (in 10 tot 20% van de gevallen);
• retroflexie: naar achter gebogen hoofd (in 25 tot 35% van de gevallen);
• complexe torticollis: een combinatie van verschillende afwijkingen.

De ontwikkeling van de aandoening varieert. In 6 tot 12,5% van de gevallen maken de patiënten een spontane remissie mee, die enkele maanden tot jaren kan duren. Daarna keren de symptomen vaak terug. In de meeste gevallen verergert de aandoening in de eerste vijf jaar om vervolgens te stabiliseren. Andere patiënten maken opeenvolgende perioden van verergering en verbetering mee. In de loop van de tijd kunnen de betrokken spieren zich ook verplaatsen van bijvoorbeeld een anteroflexie naar een retroflexie. In zeldzame gevallen kan de dystonie zich uitbreiden naar de naburige lichaamsregio’s.

Oorzaak

De oorzaken van cervicale dystonie zijn nog lang niet altijd duidelijk. Cervicale dystonie kan primair of secundair zijn. Bij primaire dystonie is er geen identificeerbare oorzaak voor de dystonische symptomen. Secundaire dystonie uit zich door een specifieke of metabole stoornis, meestal gepaard gaande met andere neurologische stoornissen. De meest voorkomende oorzaken van secundaire dystonie zijn een fysiek trauma of een reactie op een geneesmiddel.

Cervicale dystonie kan bij iemand optreden zonder dat enig ander familielid symptomen vertoont, maar soms zijn meerdere personen in een familie erdoor getroffen. Erfelijke factoren kunnen een rol spelen, maar hiervoor zijn pas enkele genen geïdentificeerd.

Incidentie

Cervicale dystonie is de meest voorkomende vorm van gelokaliseerde (focale) dystonie. In Europa worden ongeveer 57 personen op 1 miljoen erdoor getroffen.

Deze aandoening ontstaat gewoonlijk tussen het 30e en 60e levensjaar, maar de meeste patiënten krijgen er rond hun 40e mee te maken. Vrouwen hebben er wat vaker last van dan mannen.

Als de afwijkende stand van het hoofd slechts minimaal is, kan de diagnose van cervicale dystonie jarenlang uitblijven. De diagnose wordt meestal door een neuroloog gesteld op basis van:

• bewegingsbeperking in de nek van de patiënt;
• een abnormale stand van het hoofd of de nek, al dan niet gepaard gaand met schudden/knikken;
• een verdikking van sommige of alle betrokken spieren;
• een elektromyogram (EMG).

Met behulp van een EMG kan de abnormale spieractiviteit bij dystonie gemeten worden. Een EMG kan gedaan worden met fijne naalden, die in de spier gestoken worden of met elektroden, die op de huid geplakt worden.

Afhankelijk van de ernst van de cervicale dystonie zijn verschillende behandelingen te overwegen:

Injecties met botulinetoxine A

Dit neurotoxine blokkeert de signaaloverdracht van de zenuw naar de spier, waardoor de spiercontracties ongeveer drie tot vier maanden lang worden verminderd.

Geneesmiddelen

Verschillende geneesmiddelen kunnen een effect hebben op de symptomen van cervicale dystonie:

• spierrelaxantia. Deze middelen helpen de spieren te ontspannen en krampen te verlichten.
• anticholiergica. Deze middelen remmen de spieroverdracht door remming van acetylcholine (neurotransmitter). Acetylcholine is betrokken bij de overdracht van signalen van de zenuw naar de spier.
• benzodiazepines. Deze middelen hebben anxiolytische (angstverminderende), spierrelaxerende (spierontspannende) en pijn verlichtende eigenschappen
• pijnstillers.

Chirurgie

Chirurgie wordt gebruikt bij ernstige vormen van dystonie, wanneer de andere behandelingen hebben gefaald en na een neurofysiologisch onderzoek. Bij cervicale dystonie geniet selectieve en perifere neurochirurgische techniek (niet in de wervelkolom) de voorkeur.

Paramedische behandelingen

• fysiotherapie: Er zijn aanwijzingen dat botulinetoxine A injecties in combinatie met fysiotherapie effectiever zijn bij de behandeling van cervicale dystonie, dan botulinetoxine A injecties alleen.
• gedragstherapie. Cognitieve gedragstherapie en hypnotherapie zijn behandelingen die mogelijk van nut kunnen zijn in de behandeling van patiënten met cervicale dystonie.

Definitie

Spasticiteit is een stoornis in de motoriek, waarbij er een snelheidsafhankelijke toename is van de rekreflex van spieren op basis van verhoogde prikkelbaarheid. Daarbij is de spasticiteit een onderdeel van een ‘bovenste motor neuron syndroom’.

De patiëntengroep is divers. Er zijn patiënten, die weinig tot geen behandeling van hun spasticiteit nodig hebben of patiënten die bij hun dagelijkse activiteiten (ADL) juist gebruik maken van hun spasticiteit (staan, lopen, aankleden). De spierspanning kan echter in de loop der tijd wijzigen, waardoor behandeling noodzakelijk wordt. Spasticiteit kan in dat geval leiden tot pijnklachten, fysiek ongemak, een laag zelfbeeld, beperkte mobiliteit en beperkte zelfzorg. Daarnaast kan het ook zorgen voor complicaties als contracturen (dwangstand), doorliggen en smetplekken vanwege moeilijkheden om een adequate hygiëne te handhaven. Dit laatste probleem wordt vaak gezien in het geval van patiënten met zwaar aangedane handen.

Symptomen en gevolgen voor de gezondheid

De spasticiteit ontstaat geleidelijk en het duurt over het algemeen een aantal weken voordat deze zich manifesteert. Het gaat altijd om een min of meer grote groep spieren, waarvan de lokalisatie overeenkomt met die van het getroffen gedeelte van de hersenen of het ruggenmerg.

• Lokalisatie: Het gebied in het lichaam dat door de spasticiteit wordt getroffen, hangt af van de plaats van het letsel in de hersenen. Een beroerte treft doorgaans één hersenhelft en veroorzaakt een verlamming in de tegenovergestelde kant van het lichaam. Dit kan een gedeeltelijke verlamming zijn of een waarbij een volledige lichaamshelft wordt aangetast. De spasticiteit zal, als die voorkomt, in dezelfde gebieden optreden.
• Lokalisatie in geval van multipele sclerose (MS): bij MS kunnen de letsels de hersenen en/of het ruggenmerg treffen. De spasticiteit betreft voornamelijk de onderste ledematen en veroorzaakt problemen met het lopen.

De spasticiteit uit zich klinisch op twee manieren:

• een versterkte strekreflex, dus een overdreven reflexmatige spiercontractie, ontketend door strekking;
• hypertonie (verhoogde spierspanning), wordt gekenmerkt door weerstand bij passief bewegen.

Er zijn uiteenlopende complicaties. Spasticiteit kan leiden tot beperkte mobiliteit, een verstoord evenwicht, pijn, een laag zelfbeeld, doorliggen, smetplekken, een vertraging in de groei bij kinderen en een algehele verslechtering van de kwaliteit van leven. Langdurige spasticiteit kan door de veranderingen in de structuur van de spieren leiden tot contracturen (dwangstand door verkorting van spieren, pezen en/of gewrichtskapsels). Deze zijn soms moeilijk te onderscheiden van de spasticiteit zelf.

Oorzaak

In zijn verschillende vormen gaat spasticiteit gepaard met de meeste neurologische deficiëntie stoornissen als gevolg van:

• cerebrovasculaire accidenten (CVA)
• schedeltrauma
• medullaire letsels (van het ruggenmerg)
• multipele sclerose
• hersenverlamming (Cerebrale Parese)

Cijfers over CVA in Nederland

Een CVA, ook wel beroerte, is de meest voorkomende oorzaak van spasticiteit. Elk jaar krijgen zo’n 43.000 mensen in Nederland een CVA. Een CVA is bij 20% van de patiënten een hersenbloeding en bij 80% van de patiënten een herseninfarct. Bij een herseninfarct wordt plotseling een bloedvat in de hersenen afgesloten. Een deel van de hersenen krijgt daardoor te weinig zuurstof en er ontstaan uitvalsverschijnselen. De afsluiting van een bloedvat wordt meestal veroorzaakt door vernauwing van een bloedvat (dichtslibben van een halsslagader bijvoorbeeld), een bloedpropje (ontstaan in het hart of elders in het lichaam, ook wel trombose genoemd) of door een hersenbloeding. Bij een hersenbloeding stroomt er bloed in of rond de hersenen. Het bloed hoopt zich op en duwt het hersenweefsel weg. Hierdoor beschadigt het hersenweefsel. Geschat wordt dat 20 tot 40% van de patiënten met een beroerte spasticiteit ontwikkelt.

De diagnose spasticiteit wordt klinisch gesteld, vaak door een revalidatiearts of neuroloog. Zij evalueren de spasticiteit in termen van functies, activiteiten en participatie.

Een uitgebreide evaluatie van spasticiteit is niet per sé noodzakelijk bij niet-problematische spasticiteit (geen pijn, geen ervaren hinder, geen verwachte complicaties). Zo nodig kan worden volstaan met een eenvoudige klinische rektest. Daarbij wordt vastgesteld welke weerstand de patiënt ervaart bij het passief bewegen. Dit kan eventueel nog worden aangevuld met een zelfscore.

Bij problematische spasticiteit wordt basis neurologisch en orthopedisch onderzoek aanbevolen. Bij een functioneel inzetbare extremiteit worden de meetinstrumenten bepaald, afhankelijk van de vervolgbehandeling:

• conservatieve behandeling (bijvoorbeeld fysiotherapie, orthese);
• behandeling met geneesmiddelen;
• chirurgische behandeling.

Zie richtlijn “Cerebrale en/of spinale spasticiteit” uit 2017

Behandeling moet worden overwogen indien spasticiteit hinder veroorzaakt. Spasticiteit kan hinderlijk zijn in rust, bijvoorbeeld door pijn of cosmetische bezwaren. Of tijdens functionele activiteiten, zoals verzorging, lopen, reiken of het verplaatsen van iets. Het exacte doel van de behandeling zal vaak afhankelijk zijn van het functionerings niveau van de patiënt. Zo zal bij een bedlegerige, zorgafhankelijke patiënt spasticiteits behandeling veelal gericht zijn op verbetering van comfort voor de patiënt en/of de verzorgende(n). Bij een actieve, zelfstandige patiënt zullen de behandeldoelen vaak gericht zijn op de zelfredzaamheid, zoals het verbeteren van de loopvaardigheid en het bewegen in het algemeen.

De behandeling van spasticiteit kent verschillende opties, die alleen of in combinatie kunnen worden toegepast. De behandeling kan focaal (lokaal) zijn of het hele lichaam omvatten.

• Fysiotherapie
  Fysiotherapie vormt de basis van de behandeling van de spasticiteit. Men oefent er het versterken, strekken en ontspannen van spieren, het vergroten van gewrichtsbewegingen – zoals het optillen van een arm of been en het verbeteren van de bloedsomloop. Een fysiotherapeut doet dit door middel van oefeningen, die afgestemd zijn op de specifieke problemen van de patiënt. De fysiotherapeut kan ook een programma maken, dat speciaal gericht is op het verlengen van de spieren door middel van strekoefeningen. Strekoefeningen kunnen op twee manieren gedaan worden: door de patiënt zelf geïnitieerd (actief) of doordat de fysiotherapeut het lichaamsdeel beweegt (passief). Ook naasten of zorgverleners kunnen dit passief bewegen leren. Hierdoor kan er ook thuis vaker geoefend worden.
• Ergotherapie
  Ergotherapeuten werken samen met fysiotherapeuten. Ergotherapie richt zich op het opnieuw mogelijk maken van dagelijkse handelingen bij mensen, die door ziekte of handicap een lichamelijke of psychische beperking hebben gekregen. Alledaagse handelingen in de eigen woon-/leefomgeving zijn:
  • verzorging;
  • aan- en uitkleden;
  • eten en drinken;
  • zitten en verplaatsen;
  • energie verdelen.

Fysiotherapie en ergotherapie zijn erop gericht om samen met de patiënt alledaagse handelingen weer op een zelfstandige of aangepaste manier mogelijk te maken.

Medicamenteuze behandeling (systemisch en focaal)

Capsules/tabletten

Er zijn meerdere medicijnen die spierverlappend werken. Deze kunnen op verschillende manieren worden toegediend: via de mond (oraal) of het rectum (rectaal). Deze middelen werken door het hele lichaam heen.

Bij spasticiteit in het hele lichaam, wordt de voorkeur gegeven aan orale middelen. Als bijwerking kunnen deze middelen slaperigheid of sufheid geven.

Injecties

Bij plaatselijke, hinderlijke spasticiteit worden vaak injecties gegeven. De werking hiervan is dan ook aleen in het geïnjecteerde lichaamsdeel.

Botulinetoxine A

Botulinetoxine A blokkeert tijdelijk de overdracht van zenuwsignalen van en naar een spier. Het signaal dat de spier moet samentrekken, wordt geremd. Er wordt meestal na drie tot vier dagen resultaat gezien. De duur en het effect van de behandeling is bij iedereen verschillend. Het maximale effect is na ongeveer vier weken zichtbaar, waarna het geleidelijk weer afneemt. Het resultaat van de injecties blijft ongeveer twaalf tot twintig weken aanhouden. Daarna keert de spier terug naar zijn toestand van vóór de behandeling. Door dagelijkse actieve of passieve rekoefeningen, fysiotherapie en/of het gebruik van een spalk of orthese, kan de werking verlengd worden. Botulinetoxine A is het middel van eerste keus bij de behandeling van lokale spasticiteit.

Fenol

Het doel van de behandeling is het blokkeren van de zenuw die naar de spier gaat. Het voorkomt dat de zenuw prikkels doorgeeft aan de spier. Door de blokkade wordt de overmatig gespannen spier tijdelijk minder werkzaam en neemt de hinder af. Fenol werkt direct na het inspuiten. Het maximale effect is na één tot vier dagen merkbaar. De duur van de werking is bij iedereen verschillend en is niet te voorspellen. Gemiddeld blijft het middel zo’n zes tot twaalf maanden werken, maar het kan ook korter of langer zijn. Vaak wordt voor Fenol gekozen bij grotere spieren of als veel spieren zijn aangedaan.

Baclofen-pomp

Bij ernstige, uitgebreide spasticiteit, waarbij door andere behandelingen onvoldoende effect wordt bereikt of als de bijwerkingen te hevig zijn, kan een baclofen-pomp worden geplaatst. Via een pomp komt het geneesmiddel baclofen daar waar het moet werken –namelijk in het ruggenmerg –en heeft het minder bijwerkingen dan wanneer het middel via de mond wordt ingenomen.

Orthesen

Een andere optie is het aanmeten van orthesen. Een orthese is een hulpmiddel dat om een deel van het lichaam zit en dit deel ondersteunt. Een orthese kan verschillende functies hebben: ondersteunen, stabiliseren, corrigeren, vastzetten of ontlasten. Er zijn orthesen voor het hoofd, de nek, schouder, romp, armen, handen, benen, knieën en voeten. Deze worden vaak speciaal op maat gemaakt. De fysiotherapeut en ergotherapeut leren de patiënt ermee om te gaan.

Chirurgie

Wanneer fysiotherapie en medicijnen onvoldoende resultaat hebben, is soms een operatie nodig. Tegenwoordig wordt een operatie minder snel uitgevoerd dan vroeger, omdat de behandeling met medicijnen sterk verbeterd is. Soms raden artsen een neurochirurgische of orthopedische ingreep aan om spasticiteit te behandelen. Meestal gaat het dan om het verlengen, doorsnijden of verplaatsen van pezen of spieren, waardoor de stand van bijvoorbeeld de hand of voet kan verbeteren.

Definitie

Hemifaciale spasme is een zeldzame neuromusculaire aandoening. Deze wordt gekenmerkt door onvrijwillige en eenzijdige spiertrekkingen in delen van het gezicht, die door de gezichtszenuw bediend worden (voorhoofd, wenkbrauwen, oogleden, mondhoeken). Ondanks de vele gelijkenissen zijn hemifaciale spasmen geen dystonie. Hemifaciale spasmen ontstaan door irritatie van de aangezichtszenuw.

Symptomen en gevolgen voor de gezondheid

De aandoening ontstaat geleidelijk, in eerste instantie met spasmen van de oogleden. Daarna verspreidt het zich naar andere zones aan dezelfde kant van het aangezicht (spieren van de wangen, lippen en kin) en soms de nek. Een hemifaciaal spasme kan bij de patiënt een nogal kenmerkende grimas produceren met een eenzijdige oogknippering, trekking van de mond en/of voorhoofd en/of een opgetrokken wenkbrauw. Bij een deel van de patiënten zijn tijdens een spasme aan de aangedane kant klikken te horen. Dit komt door een samentrekking van een kleine spier in het oor.

Deze onbeheersbare spiertrekkingen zijn aanvankelijk kort en zeldzaam. Hoewel soms remissieperioden worden waargenomen, vertonen de spasmen de neiging om met de tijd frequenter en langduriger te worden. De samentrekking kan aanhouden en zelfs uitlopen op functionele blindheid van één oog. In het dagelijkse leven kunnen deze symptomen verergeren door vermoeidheid of stress. Bovendien kunnen ze ook aanhouden tijdens de slaap.

Deze aandoening kan in het dagelijkse leven zeer invaliderend zijn, zowel voor het zicht als voor de sociale verhoudingen, vanwege de veroorzaakte grimassen.

Risicofactoren

Hemifaciale spasmen worden veroorzaakt door een letsel van de aangezichtszenuw. Daar waar de zenuw uit de hersenen treedt, wordt deze ofwel samengedrukt door een bloedvat of tumor, ofwel beschadigd door een letsel of gezichtsverlamming. Hoewel deze oorzaken niet zo zeldzaam zijn, komt het voor dat artsen niet in staat zijn om de exacte aanleiding voor hemifaciale spasmen te achterhalen.

Prevalentie

Hemifaciale spasme ontstaat gemiddeld op een leeftijd tussen de 45 en 51 jaar. De geschatte prevalentie is 1 per 10.000 mensen.

De diagnose hemifaciale spasme is gebaseerd op:

• een vraaggesprek met de patiënt en onderzoek door een neuroloog. Dit dient om onderscheid te maken tussen hemifaciale spasmen en vergelijkbare abnormale bewegingen, zoals blefarospasme, aangezichtstics, myokymie (achtereenvolgende contracties van een spier, die de indruk geven van een golfbeweging), of postparalytische gezichtsspasmen.
• een MRI van de hersenen. Deze methode van beeldvorming door magnetische resonantie wordt vaak voorgeschreven voor een preciezere diagnose. Dit onderzoek, gekoppeld aan een angio-MRI (MRI voor onderzoek van bloedvaten van het lichaam), kan ook een neurovasculair conflict onthullen (conflict tussen de gezichtszenuw en een hersenarterie). Dit is bij 88% van de patiënten het geval, waarna meestal een neurochirurgische ingreep volgt.

Er bestaan verschillende behandelingen voor patiënten met hemifaciale spasmen.

Injecties met botulinetoxine A

Deze worden door de specialist (neuroloog, oogarts of KNO-arts) toegediend. De injecties worden gegeven in de musculus orbicularis (de spier die in een ellips rond de oogleden loopt) en soms in de spieren van het onderste gedeelte van het gezicht. Botulinetoxine A blokkeert de neuromusculaire prikkeloverdracht (het signaal van de zenuw naar de spier), waardoor de spiercontracties ongeveer drie tot vier maanden lang worden verminderd.

Chirurgie

Dit is een alternatief wanneer de injectie van botulinetoxine A onvoldoende effect heeft. Daarnaast wordt chirurgie ook toegepast bij jonge mensen, wanneer de hemifaciale spasmen het gevolg zijn van een letsel.

Geneesmiddelen

Verschillende farmacologische behandelingen worden gebruikt bij de behandeling van hemifaciale spasme, zoals anti-epileptica, anticholinergica en neuroleptica. De werking ervan is echter beperkt.

Definitie

Hyperhidrose is een overmaat aan zweetproductie. Deze overmatige zweetproductie kan continu zijn of met tussenpozen en versterkt worden tijdens aanvallen.

Er zijn verschillende soorten hyperhidrosis:

• primaire gelokaliseerde hyperhidrosis. De oorzaak hiervan is meestal niet bekend, men spreekt dan ook wel van een idiopathische (zonder schijnbare of herkenbare oorzaak) hyperhidrosis. Deze hyperhidrosis begint vaak op jonge leeftijd en kan jaren blijven bestaan. Meestal is de aandoening beperkt tot de oksels, de voetzolen, de lies en het hoofd.
• secundaire gelokaliseerde hyperhidrosis. Dit kan plaatselijk, regionaal of gegeneraliseerd zijn. Men spreekt van gegeneraliseerde hyperhidrosis, wanneer zweetklieren over het gehele lichaam overactief zijn. De oorzaak van secundaire hyperhidrosis ligt meestal bij een onderliggend probleem zoals een (chronische) infectie, overgewicht, menopauze, een overmatige werking van de schildklier, een lymfoom of bepaalde geneesmiddelen.

Symptomen en gevolgen voor de gezondheid

De ernst van de symptomen is zeer variabel en wordt bepaald door middel van de Hyperhidrosis Disease Severity Scale (HDSS)¹.

In ernstige gevallen veroorzaakt hyperhidrosis:

• roodheid (erytheem);
• oedeem;
• pijn;
• een aanzienlijke afkoeling van het lichaam en de ledematen (door verdamping);
• een sociale handicap door de overvloedige transpiratie.

Hyperhidrosis wordt vaak verergerd door stress en hevige emoties, warmte en koorts of door sommige voedingsmiddelen (met name koffie, chocolade en sterke kruiden). Hyperhidrosis kan ook leiden tot emotionele problemen en verstoring van het dagelijks functioneren.

Oorzaak

Hoewel de oorzaak vaak onbekend is, zou de aandoening te wijten kunnen zijn aan een overactiviteit van de reflexe zenuwbanen, die zorgen voor de transpiratie. Primaire hyperhidrosis ontstaat vaak vóór de leeftijd van 25 jaar. Erfelijkheid speelt vaak een belangrijke rol, in 42% van de gevallen is er een familiaire voorgeschiedenis.

Incidentie

Hyperhidrosis is een veelvoorkomende huidaandoening, die ongeveer 0,5 tot 2% van de populatie treft. Deze aandoening ontstaat over het algemeen tijdens de puberteit of bij jongvolwassenen (met name de gevallen van hyperhidrosis in de oksels) en bereikt een hoogtepunt tussen het 30e en 40e levensjaar. Daarna neemt het geleidelijk af met de leeftijd. Er zijn ook enkele gevallen van palmaire hyperhidrose bij kinderen, waarbij alleen de handpalmen aangedaan zijn.

In de eerste plaats moet de ernst van de hyperhidrosis vastgesteld worden door een dermatoloog. De mate van zweetproductie wordt ingeschat met de Minor test. Bij deze test wordt eerst een alcoholische jodiumoplossing en vervolgens maïszetmeel aangebracht op de aangedane gebieden. De gebieden met de hevigste transpiratie worden zwart, de minder vochtige gebieden blijven lichtbruin. De ernst van de hyperhidrose op het dagelijks leven en de kwaliteit van leven wordt bepaald door de HDSS (Hyperhidrosis Disease Severity Scale).

Er zijn tal van middelen om hyperhidrosis te beheersen. Hierbij bestaat een duidelijke gebruiksvolgorde (van lokale behandelingen tot een operatie) te beginnen met de minst ingrijpende methode:

Lokale antitranspirantia

Antitranspirantia bevatten aluminiumzouten. Deze werken op verschillende manieren in op de zweetproductie, met name bij hyperhidrosis in de oksels. Ze bevorderen het ontstaan van een “proteïne stop” aan het uiteinde van het zweetkanaal. Dit remt de transpiratie.

Aluminiumchloride

Aluminiumchloride kan het overmatig zweten aan de handen, voeten en in de oksels verminderen. De vloeistof of crème met aluminiumchloride moet voor het slapen gaan worden aangebracht, ná het wassen van de huid met water en zeep.

Ionoforese

De patiënt dompelt zijn handen in water, waardoor continu een elektrische stroom gaat. Voor overmatig zweten van de oksels kunnen speciale sponzen gebruikt worden. Met ionoforese kunnen de cellen van de zweetklieren gestabiliseerd worden. Deze behandeling wordt gegeven door sommige dermatologen, duurt 15 tot 20 minuten en moet 3 keer per week worden uitgevoerd, tot het overmatige zweten is opgehouden.

Injecties met botulinetoxine A

Deze behandeling is zeer doeltreffend tegen hyperhidrose en verbetert snel de levenskwaliteit van de patiënt. De botulinetoxine A wordt intradermaal (in de huid) geïnjecteerd en remt de samentrekking van myo-epitheelcellen (spiercellen) rond de zweetklieren, zodat deze niet leeggeperst worden. De zones die geïnjecteerd moeten worden, dienen op voorhand bepaald te worden door een jodium-zetmeel test (Minor test). Er worden dan, afhankelijk van het aangedane gebied, op ongeveer 10 plekken intradermale injecties toegediend. De werkingsduur varieert per patiënt, maar gemiddeld houdt het effect 48 weken aan.

Anticholinergica

Anticholinergica zijn geneesmiddelen, die via de zenuwen het zweten kunnen verminderen. Anticholinergica kunnen worden ingenomen in tabletvorm. Deze medicijnen kunnen bijwerkingen geven, zoals wazig zien, een droge mond, slechter slapen en een slechte stoelgang.

Radiofrequente golven

Er bestaat een vrij nieuwe behandeling met radiofrequente golven. De zweetklieren in de oksels kunnen worden uitgeschakeld door deze heel sterk te verwarmen met een soort van magnetrongolven. Het effect op lange termijn is echter nog niet helemaal duidelijk.

Chirurgische behandeling

Er zijn twee soorten operaties, die worden toegepast bij de voornaamste vormen van hyperhidrosis, wanneer een behandeling met botulinetoxine A heeft gefaald. Thoracale sympathectomie omvat het doorsnijden van de sympathische zenuw (sympathectomie) ter hoogte van de borstkas. Hierdoor stopt de transpiratie in het bovendeel van het lichaam volledig. Dit kan echter ook hinderlijke bijwerkingen hebben, zoals een compenserende hyperhidrosis (transpiratie in andere gebieden na de operatie), die nog vervelender kan zijn dan de initiële hyperhidrosis. Bij sommige gevallen van okselhyperhidrosis kunnen de zweetklieren in de oksels weggezogen worden door liposuctie. Liposuctie van de oksels geeft goede resultaten, maar het effect op lange termijn is nog niet bekend. Een andere operatie is het uit de oksels wegnemen van een stuk huid met daarin de zweetklieren. Het wegsnijden kan bijwerkingen hebben, zoals pijnlijke en lelijke littekens.

Zie ook de folder “Hyperhidrosis” van de Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie