Therapeutische gebieden

Definitie

Endocriene cellen vindt men in het gehele lichaam en er kunnen neuro-endocriene tumoren (NET) voorkomen in tal van organen. In 60% van de gevallen komen de NET’s tot uiting in het spijsverteringskanaal (gastrointestinaal of GI-NET). Ze kunnen dan overal in het spijsverteringskanaal ontstaan (van aan de slokdarm tot in de endeldarm en ook in de alvleesklier). Deze tumoren kunnen uitzaaien naar andere organen, vooral naar de lever. De tumorcellen uit NET’s vertonen kenmerken die ze gemeen hebben met zenuwcellen en endocriene cellen (zoals het vermogen om hormonen aan te maken en af te scheiden). Vandaar de naam “neuro-endocriene” tumoren.

Symptomen en gevolgen voor de gezondheid:

Tal van neuro-endocriene tumoren leiden niet tot klinische symptomen, omdat ze te klein zijn of geen hormonen produceren. Als ze wel symptomen veroorzaken, hangen ze af van het aangetaste orgaan en van de stoffen die ze eventueel afscheiden. Ze evolueren doorgaans traag en gedurende vele jaren, maar kunnen ook agressief zijn.

Symptomen als gevolg van de groei van de tumor:

Hoewel ze ontstaan zijn uit endocriene cellen, veroorzaken de meeste NET’s geen hormonale hypersecretie (abnormaal hoge hormoonhoeveelheden) en dus ook geen klinische symptomen. Die zogenaamd “niet-functionele” tumoren worden pas opgespoord wanneer ze een bepaalde omvang bereiken en enkele symptomen beginnen te veroorzaken:

• pijn of ongemak in de buik,
• opgeblazen gevoel,
• constipatie,
• darmverstoppingen,
• bloed in de ontlasting,
• misselijkheid of braken,
• gewichtsverlies,
• geelzucht.

Symptomen als gevolg van de hormoonproductie van de tumor:

Bepaalde GI-NET’s scheiden te veel hormonen af, wat aanleiding kan geven tot uiteenlopende stoornissen:

• diarree,
• gewichtsverlies,
• dehydratie (uitdroging),
• rode huid en opvliegers
• piepende ademhaling,
• hartkloppingen.

Risicofactoren

De meeste personen met neuro-endocriene tumoren vertonen geen herkenbare risicofactor. In zeer zeldzame gevallen ontstaan GI-NET’s bij een erfelijke aandoening. We spreken dan van voorbestemmingssyndroom, eventueel in combinatie met andere tumoren. Het meest gekende syndroom is multipele endocriene neoplasie type 1 (MEN1-syndroom), waarbij de tumoren vooral ontstaan in de alvleesklier, de hypofyse, de bijschildklieren en bijnieren. Tegen NET’s bestaan er geen voorzorgsmaatregelen.

Incidentie

Neuro-endocriene tumoren (NET’s) zijn zeldzaam. We tellen 2 tot 5 nieuwe gevallen per jaar op 100.000 personen. Ze komen vaker voor bij bejaarde patiënten dan bij jongere mensen: de gemiddelde leeftijd bij de diagnose is ongeveer 65 jaar, en mannen krijgen er even vaak mee te maken als vrouwen.

Door het uitblijven van symptomen of de aanwezigheid van niet-specifieke symptomen, kunnen GI-NET’s jarenlang onopgemerkt blijven. De diagnose wordt vaak laattijdig gesteld, met een vertraging van gemiddeld 5 tot 7 jaar. In 20 tot 50% van de gevallen is de tumor al uitgezaaid bij de ontdekking ervan.

Er bestaan verschillende onderzoeken om de diagnose te stellen:

• endoscopie of echo-endoscopie: onderzoek van de wanden van een lichaamsholte met ultrasoon geluid om de tumoren in het spijsverteringskanaal in beeld te brengen en biopten (een klein stukje uit het weefsel) te nemen;
• met een scanner en MRI kan men tumoren in beeld brengen, maar niet bevestigen of ze al dan niet van endocriene afkomst zijn;
• onderzoeken met nucleaire geneeskunde en inspuiting van merkers die aan de receptoren van de NET binden (scintigrafie, positron-emissietomografie [PET] gekoppeld aan de scanner) bevestigen de endocriene aard van de tumor;
• een aantal bloedonderzoeken kan helpen om functionele NET’s op te sporen aan de hand van een abnormale stijging van de hormoonafscheiding;
• microscopisch onderzoek van de tumor of een biopt is het enige onderzoek dat een diagnose kan bevestigen. Vaak wordt er aan de patiënt gevraagd een biopsie van zijn tumor te laten uitvoeren. Dat betekent dat een klein stukje tumor wordt verwijderd om het microscopisch te laten onderzoeken(histologisch of weefsel onderzoek).

Door de diversiteit en de trage evolutie ervan, met remissies en recidieven (fases van verbetering en terugvallen) over een soms zeer lange periode (tientallen jaren) kunnen er voor NET’s uiteenlopende behandelingen worden voorgesteld. Een patiënt met een neuro-endocriene tumor kan tijdens zijn leven drie tot vier (of meer) verschillende soorten behandelingen krijgen. De belangrijkste behandelingen zijn:

• een operatie om de tumor te verwijderen of – als de tumoren al zijn uitgezaaid – het volume ervan te verkleinen. Deze zware heelkundige ingreep moet worden overwogen in het kader van een multidisciplinaire aanpak door specialisten in deze aandoening;
• chemotherapie wordt in cycli toegediend om de tumorcellen te vernietigen. Ze wordt alleen of in combinatie met een operatie toegepast;
• embolisatie (het afsluiten van een slagader die de tumor van bloed voorziet, waardoor de tumor uiteindelijk afsterft) en radiofrequentie worden soms gebruikt, met name bij lokale ingrepen op tumorgebieden in de lever;
• somatostatineanalogen (synthetische equivalenten van het hormoon somatostatine) worden vaak als continue behandeling toegediend;
• gerichte behandelingen met stoffen die in de tumorcel specifieke processen remmen of blokkeren;
• gevectoriseerde interne stralingstherapie die aan de somatostatinereceptoren bindt, dit wordt PRRT genoemd wat staat voor Peptide Receptor Radionuclide Therapy.

In bepaalde gevallen, wanneer de tumor geen symptomen veroorzaakt, niet (of zeer traag) groeit en niet helemaal kan worden verwijderd, krijgen de patiënten geen medische of chirurgische behandeling en worden ze gewoon met biologische, radiologische en klinische onderzoeken opgevolgd. In ieder geval dienen de patiënten regelmatig onderzocht te worden door verschillende specialisten in zorgcentra die gespecialiseerd zijn in de behandeling van NET’s, zelfs indien ze geen behandeling ondergaan.

Definitie

Blaaskanker is een verzamelnaam voor verschillende tumoren die groeien tegen de binnenwand van de blaas (het urotheel). De meest voorkomende blaaskanker (tussen 90 en 95%) is urotheelcarcinoom.

Blaaskankers worden klassiek opgedeeld in twee categorieën:

• niet-spierinvasieve blaaskanker (NMIBC): Deze tumor blijft beperkt tot de blaasmucosa (urotheel) en dringt niet door in de spierwand. 70% van de blaaskankers is NMIBC op het moment van de diagnose. NMIBC worden onderverdeeld in drie subtypes: Ta (70%), T1 (20%) en carcinoma in situ (CIS) (10%).
• spierinvasieveblaaskanker (MIBC): Deze tumor groeit in de spieren van de blaas en kan uitzaaien naar naburige organen en/of lymfeknopen. 30% van de blaaskankers is MIBC op het moment van de diagnose (T2 tot T4).

Symptomen en gevolgen voor de gezondheid

De meest voorkomende symptomen van blaaskanker zijn:

• bloed in de urine (hematurie), het duidelijkste symptoom waarbij een arts moet worden geraadpleegd;
• branderig gevoel bij het urineren;
• frequente (pollakiurie) of onbeheersbare aandrang (drang-of urge-incontinentie);
• de indruk van een ongeledigde blaas na het urineren;
• buik- of botpijn;
• gewichtsverlies.

Om de kans op genezing te verhogen, is het belangrijk de diagnose van blaaskanker zo vroeg mogelijk te stellen aan de hand van de volgende medische onderzoeken:

• cytobacteriologisch onderzoek van de urine: dit eerste onderzoek kan de aanwezigheid van bloed in de urine bevestigen en de oorzaak ervan helpen opsporen.
• urinecytologie: cellen die van nature aanwezig zijn in de urine of verkregen worden door een blaaslavage, worden onderzocht op eventuele afwijkingen.
• blaasechografie: een blaasonderzoek met ultrasoon geluid kan een tumor aan het licht brengen.
• intraveneuze urografie (IVU): radiografie van het urinestelsel door de intraveneuze injectie van een gejodeerd product. Met dit onderzoek kunnen de nieren en de urineleiders worden onderzocht om een geassocieerde tumor uit te sluiten.
• cystofibroscopie (cystoscopie): onderzoek van de binnenkant van de blaas met een scoop om de aanwezigheid van een blaaspoliep, de vorm en de lokalisatie ervan vast te stellen.Dit onderzoek kan gepaard gaan met een biopsie (afname van een stukje van een orgaan of weefsel voor onderzoek).

De behandelingskeuze hangt af van het stadium van de kanker en van de algemene gezondheidstoestand van de patiënt:

• transurethrale resectie van een blaastumor (TURB): bij niet-spierinvasieve blaaskanker (NMIBC) begint men met de resectie (wegnemen) van alle zichtbare tumoren via een cystoscoop (dunne, stijve buis met van een lichtbron). Bij gebruik van blauwe fluorescentie tijdens de cystoscopie, in combinatie met wit licht en TURB, zijn maligne (‘kwaadaardige’) tumoren goed te detecteren, vooral de carcinomen in situ (CIS). De biopten worden vervolgens onder de microscoop onderzocht, om het risico op terugval en progressie te bepalen. De aanvullende postoperatieve behandeling omvat chemotherapie of immunotherapie (BCG; Bacille Calmette-Guérin) en intravesicale instillatie (indruppeling in de blaas), gekoppeld aan een nauwgezette opvolging.
• cystectomie (blaasverwijdering): bij patiënten met een spierinvasievetumor moeten de lymfeknopen aan weerszijden van de blaas en de blaas geheel of gedeeltelijk worden verwijderd. Dit kan zowel door middel van een klassieke chirurgische ingreep als door middel van robotchirurgie.
• externe radiotherapie: bestraling inmonotherapie wordt palliatief ingezet wanneer een operatief ingrijpen minder aangewezen is (oudere of fragiele patiënt).
• chemotherapie: wordt gebruikt wanneer de tumor buiten de blaas is uitgezaaid.
• gelijktijdige radiochemotherapie: deze techniek combineert radiotherapie in matige doses met een”lichte” chemotherapie, waardoor men soms blaasablatie kan voorkomen wanneer de spierinvasieve tumor nog niet zeer groot is.

Definitie

Bij prostaatkanker zien we een abnormale celwoekering in de prostaat, een mannelijke geslachtsklier die een rol speelt in de productie van het zaadvocht dat, samen met de zaadcellen, het sperma vormt. De mannelijke hormonen, en vooral testosteron, bevorderen de ontwikkeling van deze kanker door in te werken op de vermenigvuldiging en groei van de kankercellen.

Symptomen en gevolgen voor de gezondheid

Prostaatkanker evolueert meestal zeer traag. De eerste stadia verlopen doorgaans asymptomatisch, onafgezien van wat hinder bij het urineren, die vaak wordt toegeschreven aan een leeftijdsgebonden vergroting van de prostaatklier. Op die manier kan de ziekte jarenlang onder de radar blijven.

Toch kunnen bepaalde symptomen wijzen in de richting van prostaatkanker:

• vaker aandrang om te urineren,
• het onvermogen om urine op te houden,
• minder krachtige urinestraal,
• onvermogen om te urineren.

Deze symptomen zijn echter niet specifiek en hoeven dus ook niet altijd te wijzen in de richting van prostaatkanker: zij treden ook op bij goedaardige aandoeningen van de prostaat. In een meer gevorderd stadium kunnen ook andere symptomen optreden, zoals botpijn.

Risicofactoren

Hoewel we nog in het duister tasten naar de oorzaken van prostaatkanker, zijn er wel enkele risicofactoren die het ontstaan ervan blijken te bevorderen:

• de leeftijd: prostaatkanker is uitzonderlijk bij mannen jonger dan 40 jaar en wordt meestal pas na de leeftijd van 70 jaar gediagnosticeerd;
• familiale antecedenten: de familiale vorm, d.w.z. als er minstens twee gevallen van prostaatkanker voorkomen bij verwanten in de eerste graad (vader, broer) of in de tweede graad (grootvader, oom), vertegenwoordigt 20% van de gevallen, terwijl de erfelijke vorm (minstens drie gevallen van prostaatkanker bij verwanten in de eerste of tweede graad) 5% van de gevallen van prostaatkanker vertegenwoordigt;
• etnische en geografische herkomst: het aantal gevallen van prostaatkanker is veel hoger in Afrika, Noord-Europa enNoord-Amerika, terwijl de incidentie in Zuidoost-Azië zeer laag is.

Incidentie

Uit ramingen blijkt dat in Europa en in Noord-Amerika één op zes tot zeven mannen tijdens zijn leven wordt gediagnosticeerd met prostaatkanker, een aandoening die in Europa leidt tot meer dan 80.000 overlijdens per jaar. Hoewel het sterftepercentage lijkt af te nemen (het percentage van de vijfjaarsoverleving bedraagt ongeveer 83,4%), stijgt de incidentie aanzienlijk, vooral als gevolg van de vergrijzing van de bevolking.

Voor de patiënt biedt een vroegtijdige diagnose van prostaatkanker de beste overlevingskansen. Vanaf een bepaalde leeftijd kan men aan de hand van verschillende tests een eventuele prostaatkanker opsporen:

• rectaal toucher: de arts trekt een handschoen aan en schuift een vinger in de endeldarm om de prostaat te palperen. Hij tast de prostaat af op zoek naar knobbels of veranderingen in de omvang, vorm of consistentie van de klier die eventueel kunnen wijzen op kanker in de zone rond de prostaat;
• de meting van de PSA-waarde in het bloed (de concentratie van het prostaatspecifiek antigeen): met deze techniek kan men tumoren in minder vergevorderde stadia opsporen, waardoor de aandoening eerder kan worden aangepakt. Deze techniek blijft echter controversieel, vanwege het risico op overdiagnosticering en overbehandeling;
• transrectale echografie: er wordt een ultrasone sonde in het rectum geschoven, die beelden maakt van de prostaat;
• multiparametrische MRI : door middel van nieuwere beeldvormingstechnieken is het soms mogelijk vroegtijdig een prostaatkanker op te sporen en de biopsie (zie verder) gericht uit te voeren of soms zelfs te vermijden;
• biopsie (verwijdering van een klein stukje uit een orgaan of een weefsel voor onderzoek) om, bij een vermoeden van kanker, een precieze diagnose te stellen en de agressiviteit van de tumor te kunnen inschatten.

In het kader van de diagnose wordt ook het evolutiestadium van de prostaatkanker bepaald. De omvang van de tumor, de eventuele aantasting van lymfeknopen en de eventuele aanwezigheid van uitzaaiingen in andere lichaamsdelen helpen bij de bepaling van het stadium en de therapeutische opties.

De afgelopen jaren is er op vlak van behandeling van prostaatkanker een grote vooruitgang geboekt en wordt er steeds vaker ingezet op een gepersonaliseerde benadering en behandeling van de patiënt.

Door de invoering van meer geïndividualiseerde therapie en een multidisciplinaire aanpak, kan de aandoening in al zijn stadia beter worden beheerd. Er bestaan verschillende behandelingen voor prostaatkanker, die afhangen van de gezondheidstoestand van de patiënt en van het ziektebeeld:

• chirurgie (radicale prostatectomie) is een lokale kankerbehandeling waarbij de volledige prostaat samen met de zaadblaasjes wordt verwijderd. Deze heelkundige ingreep wordt doorgaans voorgesteld bij bepaalde gelokaliseerde prostaatkankers met hoog risico of bij lokaal geavanceerde prostaatkanker;
• externe radiotherapie is een lokale kankerbehandeling die tot doel heeft door middel van stralen de kankercellen in de prostaat te vernietigen. Deze wordt als monotherapie aangewend bij gelokaliseerde prostaatkanker met laag tot intermediair risico, of gekoppeld aan een hormoontherapie bij lokaal geavanceerde prostaatkanker met hoog risico;
• HIFU (High Intensity Focalised Ultrasound) is een nieuwere techniek om een gelokaliseerde tumor met hitte te vernietigen (thermische ablatie);
• Curietherapie of inwendige stralingstherapie, ook brachytherapie genoemd, is een techniek waarbij radioactieve implantaten, zogenaamde zaadjes, in de prostaat worden aangebracht. De implantaten geven gammastralen af; deze techniek kan ook met hoge lokale dosis zonder permanente radioactieve implantaten gerealiseerd worden;
• bij hormoontherapie krijgt de patiënt een GnRH-analoog of -antagonist voorgeschreven, een medicatie die inwerkt op de productie van geslachtshormonen en de evolutie van de ziekte kan afremmen door de testosteronconcentratie sterk te verlagen;
• chemotherapie wordt gebruikt wanneer de tumor niet meer reageert op, of in combinatie met, de klassieke behandelingen.

De oorzaken van borstkanker zijn niet bekend, maar er zijn wel enkele risicofactoren vastgesteld die, ook als ze samen optreden, de ontwikkeling van kanker kunnen bevorderen:

Benigne mastopathieën*

Sommige goedaardige mastopathieën vertonen, meer dan andere, de neiging om over te gaan in kanker. Die letsels, waarvan de meerderheid goedaardig zal blijven, zijn goed gekend door de artsen. Zij zullen de vrouwen met een benigne mastopathie een gewone opvolging of eventueel een heelkundige behandeling voorstellen.

De hormonale status

Klassieke risicofactoren zijn een vroegtijdige puberteit of laattijdige menopauze. Ook vrouwen die nooit kinderen kregen en vrouwen die de eerste keer zwanger werden op latere leeftijd (na 30 jaar) hebben een gevoelig hoger risico op ontwikkeling van borstkanker, vergeleken met vrouwen die een kind kregen vóór de leeftijd van 30 jaar.

Voeding en obesitas

Het meest duidelijke effect is de hoeveelheid ingenomen calorieën: hoe hoger, hoe meer risico. Bij de hoogste calorie-innames kan de risicofactor 1,5 of 2 maal hoger liggen. Obesitas of zwaarlijvigheid, een relatief hoog alcoholgebruik (equivalent van 0,5 tot 1 liter wijn per dag) en lage inname van groente en fruit worden ook gezien als factoren die het risico doen toenemen. Regelmatige lichaamsbeweging zou een beschermende werking hebben. Maar al die gegevens hebben slechts een statistische en geen individuele waarde.

Ze bestaan in twee orden:

• Gewone familiale aanleg: er zijn verschillende kankergevallen binnen de familie, maar zonder systematische overdracht. Het gaat eerder om de overdracht van bepaalde risicofactoren: verminderde vruchtbaarheid, neiging tot benigne mastopathie, obesitas, …. In deze families neemt het risico met een factor 2 tot 3 toe.
• Sterke genetische aanleg: in ongeveer 5 tot 8% van de gevallen kan een gemuteerd (dus abnormaal) gen van de ene generatie op de andere worden doorgegeven. In dit geval hangt het risico voor vrouwen in een familie waar een voorbeschikkende genmutatie aanwezig is (gen BRCA1 of BRCA2), af van het feit of ze het abnormale, gemuteerde gen al dan niet geërfd hebben. Hebben ze het abnormale/gemuteerde gen niet, dan is hun risico vergelijkbaar met dat van vrouwen zonder genetische aanleg voor borstkanker. Bij vrouwen die wél draagster zijn van het gemuteerde gen zullen 7 tot 8 op de tien borstkanker ontwikkelen.

Borstkanker wordt in hoofdzaak aangepakt met lokaal-regionale behandelingen: heelkunde en radiotherapie. Die behandelingen kunnen worden aangevuld met zogenaamd algemene behandelingen: antihormonale behandelingen, chemotherapie en gerichte behandelingen (targeted therapy).

De keuze tussen deze behandelingen wordt gemaakt rekening houdend met talrijke factoren, op maat van elke individuele patiënte. Er bestaat niet één borstkanker, maar vele types borstkanker.

De algemene behandelingen

Het doel hier is om na een operatie eventuele herval te vermijden. Deze behandelingen worden vaak gecombineerd met radiotherapie. Er is sprake van adjuvante behandelingen, naast radiotherapie ook hormonale behandeling. Deze behandeling wordt toegepast wanneer de borstkanker hormoonafhankelijk is, dit wil zeggen, wanneer de tumorcellen worden gestimuleerd door oestrogenen.

Er bestaan verschillende methoden van hormoontherapie:

ofwel via een anti-oestrogeen geneesmiddel dat de oestrogeenreceptoren op de tumorcellen blokkeert;

ofwel via een geneesmiddel dat de aanmaak van de oestrogenen vermindert,

• na de menopauze: behandeling met aromataseremmers;
• vóór de menopauze: onderdrukking van de oestrogeenaanmaak in de eileiders ofwel door chirurgische verwijdering of radiotherapie, ofwel, zoals nu het vaakst gebeurt, door een chemische behandeling (LH-RH**-agonist).

Hormoonbehandelingen kunnen onderling worden gecombineerd.

Een hormoonbehandeling duurt doorgaans vijf jaar.

**LH-RH: luteïniserend hormoon-releasing hormoon, een hormoon dat wordt afgescheiden door de hypothalamus die inwerkt op de voorkwab van de hypofyse die het LH (luteïniserend hormoon) afscheidt dat de geslachtsklieren (eierstokken en testikels) stimuleert.

*Mastopathie: een algemene term voor elke abnormale verandering in de borstklier.

In ongeveer de helft van alle gevallen van nierkanker zijn er geen symptomen en wordt de aandoening vaak gedetecteerd tijdens testen voor andere niet-gerelateerde aandoeningen.

Tekenen en symptomen die kunnen wijzen op nierkanker (maar niet perse nierkanker hoeven te zijn):

• bloed in de urine;
• een constante pijn in de zij, net onder de ribben;
• een knobbel of zwelling in de nierstreek (aan beide zijden van het lichaam).

Om de juiste diagnose te stellen is het verstandig om met deze klachten naar de huisarts te gaan.

In ongeveer de helft van alle gevallen van nierkanker zijn er geen symptomen en wordt de aandoening gedetecteerd tijdens testen voor andere niet-gerelateerde aandoeningen.

Risicofactoren

Roken, overgewicht (obesitas) en hoge bloeddruk (hypertensie) zijn welbekende risicofactoren. Nierkanker lijkt ook meer voor te komen bij dialyse patiënten.

Ongeveer 3 tot 5% van alle niercelcarcinomen zijn erfelijk en verschillende syndromen zijn beschreven, waarbij nierkanker een onderdeel vormt.

Incidentie

Niercelcarcinoom vertegenwoordigt 2 tot 3% van alle kankers, met het hoogste voorkomen in westerse landen.

In de afgelopen twintig jaar is zowel wereldwijd als in Europa het voorkomen jaarlijks gestegen met ongeveer 2%, hoewel in Denemarken en Zweden een aanhoudende verlaging werd waargenomen¹.

In 2012 waren er in de Europese Unie ongeveer 84.000 nieuwe gevallen van nierkanker en 3500 overlijdens gerelateerd aan nierkanker¹.

In Europa is het algemene sterftecijfer van nierkanker tot vroeg in de jaren ‘90 toegenomen, waarna het sterftecijfer zich over het algemeen heeft gestabiliseerd of zelfs is gedaald. In de Scandinavische landen is het sterftecijfer al in dalende lijn sinds de jaren ‘80 en deze dalende lijn zien we ook sinds begin jaren ‘90 in Frankrijk, Duitsland, Oostenrijk, Nederland en Italië. In sommige Europese landen (Kroatië, Estland, Griekenland, Ierland en Slovakije) volgt het sterftecijfer echter nog steeds een opwaartse trend.

Veel tumoren in de nieren blijven zonder symptomen tot in de laatste stadia van de aandoening.

Tegenwoordig worden meer dan 50% van de nierkankers gedetecteerd met behulp van niet-invasieve beelden die toevallig worden gemaakt om een variëteit aan niet-specifieke symptomen en andere aandoeningen van de buik te onderzoeken. De combinatie van drie klassieke symptomen, met name pijn in de zij, bloed in de urine en voelbare massa in de buikregio, zijn zeldzaam (6 tot 10%).

Medisch onderzoek speelt maar een beperkte rol in de diagnose van nierkanker. De volgende bevindingen moeten echter aanleiding geven tot onmiddellijke radiologische onderzoeken: voelbare massa in de buik; voelbare pijnloze lymfeklieren in de nek; niet afnemende varicocele (een spatader in de balzak) en oedeem (vochtophoping) in beide benen, wat wijst op veneuze betrokkenheid1.

Als de symptomen of de resultaten van het medisch onderzoek wijzen op nierkanker, zullen waarschijnlijk meer testen uitgevoerd worden, zoals laboratoriumtesten en beeldvorming onderzoek.

• Laboratoriumtesten
  • urine-analyse
  • volledige bloedceltelling
  • onderzoek van de bloedchemie
• Beeldvorming
  • CT-scans, MRI-scans en echografieën kunnen heel nuttig zijn voor de diagnose van de meeste soorten niertumoren, hoewel patiënten zelden al deze testen nodig hebben.
  • andere testen, zoals een röntgenfoto van de borst en botscans, worden vaker gebruikt om te helpen bepalen of de kanker uitgezaaid is naar andere lichaamsdelen.

Behandelingsmogelijkheden zijn:

• chirurgie: operatie is de voornaamste behandeling voor de meeste nierkankers. Zelfs patiënten bij wie de kanker uitgezaaid is naar andere organen kunnen baat hebben bij een operatie om de niertumor te verwijderen;
• ablatie en andere plaatselijke therapieën: andere benaderingen worden soms gebruikt om niertumoren te vernietigen, hoewel ze nog niet als een standaardbehandeling worden beschouwd: cryotherapie (ablatie met behulp van bevriezing), radiofrequentie-ablatie, arteriële embolisatie;
• actieve observatie: het kan zijn dat bejaarden of verzwakte patiënten met kleine niertumoren (minder dan 4 cm) in het begin helemaal geen behandeling krijgen. De tumor wordt nauwlettend in het oog gehouden om te zien of hij snel groeit en of hij groter wordt dan 4 cm. Dan kan hij operatief worden verwijderd of worden behandeld;
• bestraling: bestraling wordt voornamelijk gebruikt omsymptomen van nierkanker te verlichten;
• targeted (doelgerichte) therapy: deze geneesmiddelen worden gebruikt als eerste-, tweede-of latere-lijnsbehandeling voor gevorderde/uitgezaaide nierkankers. Vaak kunnen ze de tumor tijdelijk doen krimpen of de groei ervan vertragen;
• immunotherapie (biologische therapie): het doel van biologische therapie is het afweersysteem van het lichaam te versterken om het te helpen de kankercellen te bestrijden of vernietigen. Dit kunnen cytokinen (interleukine-2 (IL-2), interferon-alfa) of immuuncheckpoint-remmers zijn;
• chemotherapie: chemotherapie (chemo) is het gebruik van kankerbestrijdende geneesmiddelen die in een ader of via de mond (in pilvorm) gegeven worden. Deze geneesmiddelen komen in het bloed terecht en bereiken alle delen van het lichaam. Dit maakt deze behandeling potentieel bruikbaar voor kanker die uitgezaaid is naar verdere organen dan de nier.

De meeste gevallen van levercelcarcinoom treden op bij patiënten die reeds een chronische leverziekte hebben. Verergering van de tekenen en symptomen kan wijzen op het ontstaan van leverkanker. Zoals bij veel vormen van kanker zullen er in het begin van levercelcarcinoom weinig klachten zijn.

Tekenen en symptomen die kunnen wijzen op levercelkanker (maar niet perse levercelkanker hoeven te zijn):

• geelzucht;
• opzwellen van de buik door vocht in de buikholte;
• het makkelijk hebben van bloeduitstortingen of blauwe plekken door storingen in de bloedstolling;
• verlies van eetlust of het ongewild verliezen van gewicht;
• buikpijn, misselijkheid en braken;
• vermoeid gevoel.

Om de juiste diagnose te stellen is het verstandig om met dergelijke, aanhoudende klachten naar de huisarts te gaan.

Risicofactoren

Levercelcarcinoom komt meestal voor bij patiënten die reeds een levercirrose hebben. De risicofactoren zijn dan ook de factoren die levercirrose kunnen veroorzaken zoals:

• alcoholisme;
• heptatitis B;
• hepatitis C;
• aflatoxine;
• aangeboren afwijkingen zoals hemofilie, ziekte van Wilson.

Incidentie

Levercelcarcinoom is een zeldzame kanker en maakt ongeveer 1,3% uit van alle kankers in België. In 2015 werden in België 921 nieuwe gevallen van leverkanker geregistreerd. Leverkanker komt vaker voor bij mannen dan bij vrouwen; zo werden in 2015 in België 658 mannen en 263 vrouwen getroffen door leverkanker.

Levercelcarcinoom komt vooral voor bij patiënten die bekend zijn met levercirrose en/of hepatitis B en C. Het wordt dan ook aanbevolen deze patiënten regelmatig te screenen, bijvoorbeeld door medische beeldvorming.

Daarnaast kan een bepaalde stof (alfafoetoproteïne, AFP) die door de tumor wordt aangemaakt, bepaald worden in het bloed. Bij verhoogde waarden in het bloed (groter dan 200 μg/l) is de kans zeer groot dat het hier om een levercelcarcinoom gaat (sensitiviteit groter dan 30% en specificiteit 99%, wat betekent dat deze waarde bij een levercelcarcinoom niet altijd verhoogd is).

Jammer genoeg wordt een levercelcarcinoom vaak laat ontdekt.

Behandelingsmogelijkheden zijn:

• chirurgie: indien operatie zinvol is (geen groei van de tumor in de omliggende weefsels), zal de chirurg proberen de gehele tumor uit de lever te verwijderen met als doel te genezen. Slechts 10 tot 15% van de patiënten komt hiervoor in aanmerking;
• ablatie en andere plaatselijke therapieën: andere benaderingen worden soms gebruikt om levertumoren te vernietigen, hoewel ze nog niet allemaal als een standaardbehandeling worden beschouwd: radiofrequentie-ablatie, arteriële embolisatie waaronder transkatheter arteriële chemo-embolisatie (TACE), injectie van radioactieve microsferen in de ader van de lever (SIRT);
• injecties met alcohol in de tumor: ethanol wordt direct in de tumor gespoten waardoor deze kapot gaat;
• targeted (doelgerichte) therapy: deze geneesmiddelen worden gebruikt als eerste-, tweede-of latere-lijnsbehandeling voor gevorderde/uitgezaaide leverkankers. Vaak kunnen ze de tumor tijdelijk doen krimpen of de groei ervan vertragen;
• immunotherapie (biologische therapie): het doel van biologische therapie is het afweersysteem van het lichaam te versterken om het te helpen de kankercellen te bestrijden of vernietigen. Dit kunnen immuuncheckpoint-remmers zijn;
• chemotherapie: chemotherapie (chemo) is het gebruik van kankerbestrijdende geneesmiddelen die in een ader of via de mond (in pilvorm) gegevenworden. Deze geneesmiddelen komen in het bloed terecht en bereiken alle delen van het lichaam. Dit maakt deze behandeling potentieel bruikbaar voor kanker die uitgezaaid is naar verdere organen dan de lever.

Definitie

Acromegalie is een hormonale stoornis die vaak wordt verward met gigantisme, een abnormale groei van het bot en de weke weefsels. De aandoening wordt gekenmerkt door een abnormale verbreding en verdikking van de voeten en de handen en door een verandering van de gelaatstrekken.

Deze symptomen zijn het gevolg van een overmatige afscheiding van groeihormoon (GH) door de hypofyse, een kleine klier in de hersenen. Dit hormoon speelt een belangrijke rol in de groei bij kinderen en adolescenten, maar is ook voor volwassenen onontbeerlijk. Bij acromegalie wordt de hypofyse ontregeld door een goedaardige tumor (hypofyseadenoom), die overmatig groeihormoon produceert.

Symptomen en gevolgen voor de gezondheid

De verschillende symptomen van acromegalie zijn te wijten ofwel aan overmatig groeihormoon, waardoor het effect ervan op het lichaam wordt versterkt, ofwel aan de hypofysetumor zelf. De talrijke symptomen duiken slechts zeer geleidelijk op en zijn pas na vele jaren zichtbaar.

Symptomen als gevolg van een overmatig groeihormoon:

• geleidelijke verandering van het aangezicht en de uiteinden van de ledematen (handen en voeten): De schoenmaat blijft toenemen en het wordt moeilijker om ringen uit te doen. Het aangezicht wordt massief, met een dikke neus en dikke lippen en wenkbrauwbogen, uitstekende wangen en kin, uit elkaar staande tanden en een zware, hese stem;
• ook de inwendige organen worden groter, met name de lever (hepatomegalie), de schildklier (goiter) en vooral het hart (cardiomegalie, bij 70 tot 80% van de patiënten), wat leidt tot kortademigheid (hartinsufficiëntie) en arteriële hypertensie (35% van de gevallen);
• rugpijn en gewrichtspijn treffen twee op drie patiënten. Die pijn kan zeer invaliderend zijn, vooral wanneer de vingers zijn aangetast (moeite met schrijven, veters knopen enz.);
• botmisvormingen: de wervelkolom groeit scheef (scoliose) of het borstbeen gaat uitsteken;
• carpaal tunnel syndroom komt zeer vaak voor en begint met dof gevoel en tintelingen in de hand, en kan ook hevige pijn in de hand veroorzaken;
• gehoorverlies;
• snurken en slaapapnoe komen zeer vaak voor (tot 60% van de gevallen), met als gevolg slaperigheid overdag die op lange termijn gepaard kan gaan met hart- en ademhalingsproblemen;
• diabetes mellitus (suikerziekte) kan ook optreden;
• een vaak uitgesproken vermoeidheid bij de patiënt;
• andere, veel voorkomende gevolgen van een overmatig groeihormoon:
  • gewichtstoename,
  • verdikking en veroudering van de huid,
  • overmatig transpireren,
  • overmatige beharing;
• kleine woekeringen in de wand van de dikke darm (poliepen of colorectale adenomen), die soms kunnen evolueren naar dikkedarmkanker. Het is dan raadzaam elke 3 tot 5 jaar een coloscopie te laten uitvoeren.

Symptomen als gevolg van de hypofysetumor:

• hoofdpijn door de omvang van de hypofysetumor komt vaak voor (65% van de gevallen);
• visusstoornissen door compressie van de oogzenuwen (20%);
• een verminderde productie van bepaalde hormonen.

Acromegalie heeft hierdoor een weerslag op de levensverwachting van de patiënten. Ze neemt af wanneer de ziekte onbehandeld blijft of wanneer de diagnose laattijdig wordt gesteld (tussen zeven en tien jaar na de eerste symptomen).

Risicofactoren

Er zijn geen risicofactoren of preventieve maatregelen voor acromegalie gekend. Screening vóór de eerste symptomen optreden, is evenmin mogelijk. Deze aandoening is niet erfelijk en wordt niet overgedragen op de kinderen.

Prevalentie

Acromegalie is een zeldzame aandoening, met 40 tot 70 gevallen op 1 miljoen. De aandoening kan op elke leeftijd intreden, maar de diagnose wordt vaak gesteld rond de leeftijd van 40 jaar en slechts uitzonderlijk bij bejaarden. Bij vrouwen komt de aandoening minder vaak voor.

Acromegalie is een hormonale stoornis die wordt gekenmerkt door een veelal laattijdige diagnose als gevolg van het trage ontstaan van het ziektebeeld en van de fysieke veranderingen, die zich jarenlang sluipend ontwikkelen. Vaak raadpleegt de patiënt een arts voor het eerst wegens rug- en gewrichtspijn. De diagnose wordt doorgaans pas een tiental jaar na het optreden van de eerste symptomen gesteld.

De diagnose van acromegalie kan worden bevestigd aan de hand van verschillende tests:

• bloedafname om een verhoogd gehalte van IGF-1 te bevestigen: momenteel wordt dit beschouwd als de beste indicator voor een klinisch actieve acromegalie;
• test op de remming van groeihormoon door glucose: het suikergehalte in het bloed wordt kunstmatig verhoogd (door suiker te drinken) en de groeihormoon concentratie in het bloed wordt op gezette tijden gemeten. Bij een gezonde persoon zal het hogere suikergehalte in het bloed de secretie van groeihormoon afremmen. Bij acromegalie blijft het gehalte constant: de remming blijft uit;
• beeldvorming met een scanner of magnetische resonantie (MRI) om het hypofyseadenoom in beeld te brengen.

De behandeling van acromegalie beoogt twee doelstellingen:

• de tumor verwijderen en de symptomen verlichten,
• het groeihormoongehalte normaliseren om te beletten dat de aandoening verergert.

Er bestaan twee soorten behandelingen:

Operatief: verwijdering van het hypofyseadenoom is de meest frequente oplossing. De operatie wordt vaak via de neus verricht, maar soms ook door een opening in de schedel. Met deze operatie kan de normale afscheiding van groeihormoon worden hersteld bij 90% van de personen met een klein adenoom en bij 50 tot 60% van de personen met een adenoom met een doorsnede groter dan 10 mm.

Wanneer een operatie niet mogelijk is of wanneer ze niet volstaat om het gehalte aan circulerend IGF-1 of groeihormoon te normaliseren, of bij terugval, kunnen andere therapieën worden voorgesteld, zoals bestraling of een behandeling met geneesmiddelen;

Medicamenteus wanneer de chirurgie faalt: geneesmiddelen kunnen de secretie van groeihormoon en/of IGF-1 door de tumor verminderen. Er zijn verschillende geneesmiddelklassen:

• somatostatineanalogen, zoals octreotide en lanreotide, kunnen de concentratie van groeihormoon normaliseren en het adenoom doen krimpen vanaf de eerste drie maanden van de behandeling. De belangrijkste bijwerking van deze geneesmiddelen zijn maagdarmstoornissen: buikpijn, diarree of vettige ontlasting (steatorree);
• dopamineagonisten, zoals bromocriptine en cabergoline, verminderen de secretie van groeihormoon door de tumor. Deze geneesmiddelen kunnen echter spijsverteringsstoornissen (misselijkheid en braken) veroorzaken, alsook een bloeddrukdaling bij het opstaan uit lighouding, die soms kan leiden tot malaise of tot hevige hoofdpijn;
• pegvisomant verhindert dat groeihormoon op zijn receptor kan inwerken en kan alleen of in combinatie met de somatostatineanalogen worden ingezet wanneer deze onvoldoende werkzaam zijn tegen groeihormoon of IGF-1.

Volgens de symptomen en de evolutie van de aandoening kan het nodig zijn de hulp in te roepen van verschillende specialisten, zoals een cardioloog, een neurochirurg, een oogarts en een reumatoloog.

Definitie

Een digestieve fistel is een abnormale verbinding tussen het spijsverteringskanaal en een ander orgaan en/of de huid, waardoor spijsverteringssappen naar buiten lekken. Afhankelijk van waarheen de lekkage gebeurt, spreken we van een interne of externe fistel.

Digestieve fistels kunnen zich voordoen op diverse plaatsen in het spijsverteringskanaal:

• slokdarm;
• maag;
• twaalfvingerige darm;
• galwegen;
• alvleesklier;
• dunne darm;
• dikke darm;
• blaas;
• rectum/anus.

De meest voorkomende fistel is de gal-darmfistel, die de dunne darm met de galblaas verbindt.

Symptomen en gevolgen voor de gezondheid

De aandoening wordt gekenmerkt door een lekkage van spijsverteringssappen via de fistel en wordt opgedeeld in twee categorieën verbindingen:

• bij een indirecte verbinding, dus wanneer het vocht naar een ander orgaan of holte lekt(in 80% van de gevallen), veroorzaakt de fistel een intermediair abces of peritonitis;
• bij een directe verbinding (lekkage via het lichaamsoppervlak) gaat de aandoening soms gepaard met evisceratie (bijvoorbeeld het naar buiten komen van een dunnedarmfistel), infectie, huidaantastingen bloedingen veroorzaakt door het bijtende vocht.

Doorgaans veroorzaakt een digestieve fistel:

• buik-of bekkenpijn;
• koorts;
• dehydratie (uitdroging) en nierinsufficiëntie;
• ondervoeding, door hyperkatabolisme (eiwitverlies) en malabsorptie van koolhydraten, vetten, eiwitten, vitaminen en spoorelementen;
• sepsis(zeer ernstige algemene infectie van het lichaam veroorzaakt door ziektekiemen).

In de meest ernstigegevallen (20 tot 35%)kan de patiënt overlijden als gevolg van de fistel.

Risicofactoren

Digestieve fistels hebben uiteenlopende oorzaken:

• Aangeboren fistels vormen doorgaans een verbinding tussen eenholte van het spijsverteringskanaal (dunne of dikke darm) en de huid;
• Verworven fistels kunnen het gevolg zijn van een operatie (aan het spijsverteringskanaal of omringende organen) of van de ziekte van Crohn, ontsteking van de alvleesklier of radiotherapie in de buik. Bij deze fistels komen meestal galvocht of gassen of zelfs fecaliën vrij wanneer ze worden aangesneden. Ze kennen vaak een ernstige evolutie.

Tal van factoren bevorderen het ontstaan van een spijsverteringsfistel:

• septische omgeving;
• darmaandoening;
• kanker in het spijsverteringskanaal (met name de dikke darm);
• ontstekingsaandoening;
• ondervoeding;
• diabetes;
• obesitas;
• alcoholisme;
• nier-, hart-, ademhalings-of leverinsufficiëntie;
• leeftijd > 60 jaar.

De volgende onderzoeken kunnen bijdragen aan de diagnostisering en de typering van de fistel:

• observatie: bij een lekkage van stoffen of verteringssappen ter hoogte van de buikwand, een litteken of een drainagegat ligt de diagnose voor de hand;
• lokalisatie met kleurtests :
  • methyleenblauw: als de blauwe kleur uit de fistelopening komt, betekent dit dat de fistel in het bovenste gedeelte van het spijsverteringskanaal zit (in de eerste darmlussen of erboven); de blauwe kleurstof wordt immers in de dunne darm geabsorbeerd en afgevoerd via de nieren;
  • karmijnrood: deze test wijst op een lagergelegen fistel en geeft ook informatie over transittijd boven de fistel; deze kleurstof wordt immers niet geabsorbeerd;
• echografie: met ultrasoon geluid wordt de wand van het spijsverteringskanaal in beeld gebracht en kan men een digestieve fistel detecteren;
• scanner of MRI: deze zeer gevoelige onderzoeken kunnen de aanwezigheid van een fistel aan het licht brengen;
• fistulografie: radiografisch onderzoek om het traject van een fistel te bepalen (met name van een interne fistel). Er wordt gebruik gemaakt van een jodiumhoudend product om één van de beide holten opaak te maken en om het traject naar de andere holte zichtbaar te maken.

Volgens de lokalisatie en de ernst van de digestieve fistel kunnen de volgende behandelingen worden overwogen.

• geneesmiddelen:
  • somatostatineanalogen: somatostatine is een peptide dat wordt uitgescheiden door de hypothalamus en verschillende organen van het spijsverteringskanaal (met name de alvleesklier) en dat de aanmaak van verteringssappen remt. In bepaalde landen zijn somatostatineanalogen geïndiceerd voor de behandeling van fistels na een heelkundige ingreep om het debiet in de fistel te beperken, maar zonder merkbaar effect op de mate en snelheid van sluiting of op de morbiditeit;
  • protonpompremmers zijn moleculen die de productie van maagzuur drastisch verminderen;
  • darmtransitvertragers remmen de voortgang van voedingsstoffen in het spijsverteringskanaal, waardoor dat kanaal tijd krijgt om te genezen.
• lokale behandelingen: bij een externe gastro-intestinale fistel is de bescherming van de huid essentieel. De fistel wordt voorzien van een aansluitende, hermetisch gesloten afzuigzak. Het verband voorkomt het bijtende effect van het vocht op de huid, dat zeer pijnlijke brandwonden in de huid veroorzaken. Bij een dunnedarmfistel wordt het fistelvocht geneutraliseerd door irrigatie met fysiologisch serum.
• parenterale voeding: met deze kunstmatige voedingstechniek via een veneuze katheter, kan de voeding via de mond worden gestaakt, waardoor de fistel de tijd krijgt om te genezen. parenterale voeding compenseert het vochtverlies en vermijdt dehydratie, zorgt voor de aanvoer van 2000 tot 2500 kcal/dag, helpt de tekorten aan vitaminen en sporenelementen aan te vullen en het verstoorde vocht- en elektrolytenevenwicht en het zuur-base evenwicht te herstellen.
• herinstillatie met Chymus (spijsbrij met verteerde voedingsstoffen en maagzuur bij de maaguitgang) verder stroomafwaarts via een stoma met een geïntubeerde sonde, bij wijze van overbrugging. Hiermee kan men de parenterale voeding stopzetten, elektrolyt- en zuur-baseverstoringen voorkomen en ziekenhuisinfecties alsook metabole en leverrisico’s indijken.
• een dringende chirurgische ingreep is vereist bij een veralgemeende peritonitis, evisceratie, een ongecontroleerd infectieus syndroom of een massale bloeding als gevolg van de fistel. Het fisteltraject kan ook operatief worden gesloten om de continuïteit van het spijsverteringstraject te herstellen wanneer de fistel na 90 dagen medische behandeling nog niet is gesloten.

Definitie

Gemiddeld treedt de puberteit, d.w.z.de ontwikkeling van secundaire geslachtskenmerken, in rond de leeftijd van 11 jaar bij meisjes en 13 jaar bij jongens. Steeds meer kinderen krijgen echter te maken met een vroegtijdige puberteit (vóór 7 of 8 jaar bij meisjes en vóór 9 jaar bij jongens). We onderscheiden twee soorten vroegtijdige puberteit:

• centrale vroegtijdige puberteit (of “echte” vroegtijdige puberteit), die te wijten is aan een vroegtijdige activatie van de hypothalamus-hypofyse-gonaden-asdoor de inschakeling van de “pulsgenerator” voor GnRH. Onder impuls van de hypothalamus en de hypofyse (hersenstructuren die instaan voor de hormoonproductie) die stimulerende stoffen afscheiden, secreteren de gonaden (teelballen en eierstokken) geslachtshormonen (steroïden) die de puberteit op gang brengen.
• perifere vroegtijdige puberteit: door de secretie van geslachtshormonen die los staat van de hypothalamo-hypofysaire as als gevolg vaneen andere afwijking (tumor in de gonaden of de bijnieren, aangeboren vergroting van de bijnieren enzovoort).

Symptomen en gevolgen voor de gezondheid

Vroegtijdige puberteit wordt gekenmerkt door een vervroegde aanvang van de puberale ontwikkeling:

• bij jongens ontwikkelen zich de teelballen, het schaamhaar en de penis;
• bij meisjes ontwikkelen zich de borstklieren, groeit het schaamhaar en in zeldzamere gevallen begint dan ook de menstruatie.

Deze vervroegde puberteit heeft een aantal ongunstige gevolgen voor de patiënt:

• een kleinere gestalte op volwassen leeftijd: deze kinderen groeien weliswaar sneller, maar de groei stopt eerder. De geslachtshormonen zorgen immers voor de uitrijping van de groeizones in het bot en dan stoppen deze met groeien.
• een psychologisch ongemak: de vroegtijdige verschijning van puberteitskenmerken bemoeilijkt soms de omgang van de kinderen met hun omgeving (op school en thuis): er rijzen ook tal van vragen.

Risicofactoren

Centrale vroegtijdige puberteit is over het algemeen idiopathisch (zonder gekende oorzaak) bij 80 tot 95% van de meisjes en bij 50% van de jongens (bij de helft wordt een tumor teruggevonden). Het ontstaan kan echter worden bevorderd door verschillende factoren:

• etnische afkomst: meisjes van Afrikaanse of Spaanse afkomst worden vaker getroffen door vroegtijdige puberteit dan meisjes van Aziatische of Kaukasische afkomst;
• gebrek aan lichaamsbeweging, waardoor de puberteit de neiging vertoont om vroeger te beginnen;
• culturele eetvoorkeuren: een zeer vetrijke voeding bevordert de productie van twee hormonen (oestrogeen en insuline) die de geslachtelijke ontwikkeling bevorderen;
• blootstelling aan bepaalde endocriene verstorende factoren in de omgeving of door cosmetica (met name bisfenol A, een aromatische organische verbinding waarvan de rol bij het optreden van vroegtijdige puberteit wordt vermoed).

Incidentie

De algehele incidentie van vroegtijdige puberteit wordt geschat van 1:5000 tot 1:10.000 kinderen, met een meisjes/jongensverhouding van ongeveer 10:1.

De diagnose van vroegtijdige puberteit kan worden gesteld aan de hand van de volgende onderzoeken:

• lichamelijk onderzoek: dit wordt gedaan door de huisarts, om in de eerste plaats het stadium van de ontwikkeling van de secundaire geslachtskenmerken te bepalen, de evolutie van de groeikromme en de familiale risicofactoren;
• hormonaal onderzoek: een GnRH-test om een mogelijke gonadotrope activiteit te detecteren met een dosering van de geslachtshormonen;
• radiografie van de linkerpols: om de botleeftijd te bepalen en dus te bevestigen dat de puberteit begonnen is. Door de secretie van geslachtshormonen rijpen de botten sneller uit en verbenen de groeischijven in het kraakbeen sneller, wat een kleine gestalte tot gevolg heeft;
• bekkenechografie: dit onderzoek gebeurt alleen in geval van vroegtijdige puberteit bij meisjes. De omvang van de eierstokken en de baarmoeder worden in beeld gebracht. Dit geeft een idee van het puberale ontwikkelingsniveau, maar dient ook om een tumor of een ovariële cyste op te sporen, die aan de basis zou kunnen liggen van een perifere vroegtijdige puberteit;
• MRI van de hypofyse: als de vroegtijdige puberteit bevestigd is, volgt er systematisch een MRI van de hypothalamo-hypofysaire regio om de omvang van de hypofyse te meten. Bij vroegtijdige puberteit is deze klier groter en gezwollen. Met dit onderzoek gaat men ook na of er in dit hersengebied geen tumor is die de vroegtijdige puberteit zou kunnen veroorzaken.

Het voornaamste gevolg van een vroegtijdige puberteit is een kleine gestalte op volwassen leeftijd. Sinds de jaren 1980 vormen GnRH-analogen de eerste keuze inde behandeling van centrale vroegtijdige puberteit. Ze kunnen de puberale ontwikkeling remmen, de voortgang van de botleeftijd beperken, de groeisnelheid normaliseren. Al die elementen helpen een normale definitieve gestalte te herstellen. De onderdrukking van de gonadotropines die wordt verkregen door de analogen is omkeerbaar: de gonadotrope activiteit wordt hervat enkele maanden na de beëindiging van de behandeling.

Definitie

(Ernstige) primaire IGF-1-deficiëntie (of (S)PIGFD als letterwoord voor “(Severe) Primary IGF Deficiency”) is een zeldzame aandoening die aanzienlijke groeiachterstand veroorzaakt bij kinderen en adolescenten, meteen lichamelijke en psychologische handicap als gevolg.IGF-1 (of somatomedine C) is een hormoon (eiwit van 70 aminozuren), waarvan de structuur verwant is met die van insuline, dat wordt aangemaakt door de lever door de inwerking van groeihormoon (GH). IGF-1 stimuleert de absorptie van glucose, vetzuren en aminozuren waarmee het metabolisme de weefselgroei kan onderhouden. Het hormoon speelt ook een rol in de ontwikkeling van het zenuwstelsel en is belangrijk in het proces van de aanmaak en het behoud van de botmassa.

Primaire IGF-1-deficiëntie wordt gekenmerkt door lage IGF-1-concentraties zonder een gelijktijdig tekort aan groeihormoonsecretie(GH) en zonder secundaire oorzaak.

Etiologie of ontstaan

De deficiëntie is te verklaren door een afwijking in de GH/IGF-1-cascade, die een opeenvolging van reacties in de cel inhoudt, te beginnen bij het binden van GH aan zijn receptor (mutaties) tot aan de secretie van IGF-1.

Het syndroom van Laron (in 1999 beschreven door Laron Z.)is een aangeboren aandoening door mutaties in het GHR-gen (groeihormoonreceptor) en is de meest voorkomende vorm van primaire IGF-1-deficiëntie.

Symptomen en gevolgen voor de gezondheid

De aandoening heeft, naargelang de oorsprong, de volgende effecten: in het geval van het syndroom van Laron:

• een zeer kleingestalte (-2SD* voor primaire deficiëntie en -3SD voor ernstige primaire deficiëntie);
• een karakteristiek gezicht;
• het uitblijven van de groeipiek in de puberteit;
• obesitas;
• hypogonadisme (functieverlies van de geslachtsdelen, zowel hormonaal als qua aanmaak van ei-en zaadcellen);
• afwijkingen in het metabolisme.

De ernst en de aanwezigheid van elk van de symptomen varieert van persoon tot persoon.

De andere vormen van primaire IGF-1-deficiëntie kennen een milder verloop dan het syndroom van Laron, met minder ernstige fysiologische, morfologische en anatomische kenmerken en zonder een identificeerbare genetische afwijking.

Incidentie

SIGFD is een zeer zeldzame aandoening:de incidentie is minder dan 1:10.000 en de prevalentie varieert van 1,2 tot 11% volgens de onderzoeken.

In de praktijk kan er sprake zijn van ernstige primaire IGF-1-deficiëntie bij kinderen met:

• een kleine gestalte (< -3 SD*);
• een lage serumconcentratie van IGF-1 (aangepast naar leeftijd en geslacht);
• een normale of hoge serumconcentratie van GH.

^*SD: standaarddeviatie of standaardafwijking, om de afwijkingen rond een gemiddelde waarde te meten.

Bij kinderen met primaire IGF-1-deficiëntie heeft een behandeling met groeihormoon geen zin, vanwege de slechte werking van de GH/IGF-1-cascade.

Bij de gevallen van PIGFD onderscheiden we:

• afwijkingen in de GH/IGF-1-cascade, te behandelen met recombinant IGF-1;
• afwijkingen verder stroomafwaarts (zoals afwijkingen aan de IGF-1-receptor), die niet te behandelen zijn met recombinant IGF-1.

De humane insulineachtige groeifactor (insulin-like growth factor) van type 1 (IGF-1) uit recombinant DNA is bestemd voor kinderen met een ernstige primaire IGF-1-deficiëntie door afwijkingen in de GH/IGF-1-cascade en vereist een langdurige behandeling tegen groeiachterstand bij SPIGFD. In het licht van de contra-indicaties moet deze behandeling door een specialist worden voorgeschreven. De werkzaamheid van deze behandeling, die tweemaal daags wordt toegediend als een subcutane injectie (onderhuidse inspuiting), moet worden getoetst aan de groeisnelheid. De dosis wordt geleidelijk opgevoerd in de mate dat ze door de patiënt wordt verdragen.

Definitie

Groeihormoon (GH) speelt een belangrijke rol in de groei van kinderen en adolescenten, maar is ook onontbeerlijk bij volwassenen. Het draagt immers bij tot de goede werking van het lichaam en gaat veroudering tegen.

Groeihormoon wordt door de hypofyse (een hersenklier) uitgescheiden. Het hormoon wordt geproduceerd onder controle van de hypothalamus (structuur van de hersenen die het centrale zenuwstelsel met het endocriene stelsel verbindt). Groeihormoon werkt via IGF-1 dat door de lever wordt geproduceerd.

Groeihormoondeficiëntie is te wijten aan een slechte werking van de hypofyse en/of de hypothalamus en ontstaat wanneer de hypofyse geen of onvoldoende groeihormoon afscheidt. In dit geval produceert de lever ook onvoldoende IGF-1.

Symptomen en gevolgen voor de gezondheid

Groeihormoondeficiëntie heeft uiteenlopende gevolgen voor de gezondheid van kinderen en volwassenen:

• Bij kinderen veroorzaakt een tekort aan dit hormoon ernstige groeistoornissen, die tot uiting komen in:
  • een kleine gestalte;
  • ontwikkelingsachterstand;
  • een fragiel skelet;
  • een infantiel gezicht;
  • te veel vet, vooral rond de buikstreek;
  • te weinig spieren, wat zich uit als zwakte en moeite bij lichaamsbeweging.

• Bij volwassenen heeft groeihormoondeficiëntie een aantal metabolische en fysiologische gevolgen:
  • te veel vet, vooral rond de buikstreek;
  • spierzwakte;
  • een veranderd energiemetabolisme, wat de vermoeidheid bij fysieke inspanning doet toenemen;
  • stoornissen in de samenstelling van het botweefsel, met een verhoogd risico op breuken;
  • een verhoogd cholesterolgehalte en cardiovasculair risico;
  • psychisch onbehagen en een verminderde levenskwaliteit (verminderde zelfbeheersing, verzwakt libido en concentratievermogen).

Etiologie of oorzaken van groeihormoondeficiëntie

Bij kinderen is de oorzaak van groeihormoondeficiëntie meestal onbekend (idiopathisch, 75% van de gevallen), maar is de deficiëntie soms organisch:

• een afwijkende ontwikkeling van de hypofyse bij de geboorte;
• een letsel aan de hypofyse en/of de hypothalamus door infiltratie (infiltratieziekte), bestraling van de hersenen (radiotherapie), een ernstig hersentrauma, een tumor, een infectie enz.;
• een erfelijke aandoening.

Bij volwassenen moet een onderscheid worden gemaakt tussen een aangeboren (familiaal of sporadisch) of verworven (op volwassen leeftijd) deficiëntie met onbekende oorzaak of met aantasting van de hypothalamo-hypofysaire regio (tumoren, infiltratie, necrose, trauma, chirurgie, stralingstherapie).

Incidentie

Het aantal kinderen met een groeihormoondeficiëntie is niet precies bekend. In Europa en in de Verenigde Staten varieert dat aantal tussen 1/4.000 en 1/10.000 kinderen. Deze variabiliteit is te verklaren door het klinische polymorfisme, de beperkingen van de groeihormoonstimulatietests en de problemen met de interpretatie van de diagnostische drempelwaarde. Bij volwassenen moet er een onderscheid worden gemaakt tussen deficiëntie die wordt ontdekt bij de geboorte (1/5.000tot 1/10.000) en verworven deficiëntie (10/miljoen/jaar).

Om de diagnose van groeihormoondeficiëntie te bevestigen, moet het groeihormoongehalte in het bloed worden gemeten. De moeilijkheid hierbij is dat dit gehalte van uur tot uur verschilt. De uitscheiding van groeihormoon vertoont pieken over de dag, met een grotere intensiteit tijdens de slaap. Dus, ofwel moet men met regelmatige tussenpozen bloed afnemen, ofwel moet men een secretiepiek opwekken (stimulatietest) om dan de hoeveelheid groeihormoon te vergelijken met een referentieniveau.

De volgende onderzoeken worden aanbevolen:

• dosering van IGF-1 (hormoon uitgescheiden door de lever onder invloed van het groeihormoon): er wordt bloed afgenomen om de IGF-1-spiegel te meten. Dit is een indirecte indicator voor de hoeveelheid groeihormoon die het lichaam produceert. De dosering is ook variabel. Deze wordt aangepast in functie van de leeftijd en eventueel van het geslacht;
• groeihormoonprovocatie/stimulatietest: de secretie van groeihormoon wordt door verschillende stoffen gestimuleerd (met name insuline en glucagon, twee hormonen die een rol spelen in de suikerhuishouding) en daarna gemeten in het bloed.

Daarnaast kan een MRI van de hersenen (beeldvorming met magnetische resonantie) de hypothalamo-hypofysaire regio in beeld brengen om een eventuele hypothalamo-hypofysaire aandoening te bevestigen.

Ondanks al deze testen wordt de diagnose van groeihormoondeficiëntie bij kinderen over het algemeen laattijdig gesteld (8,48 ± 4,3 jaar bij jongens en 6,9 ± 3,8 jaar bij meisjes) omdat er enige tijd verloopt vooraleer de stoornissen zichtbaar worden voor de familie en/of de medische wereld. Het uitblijven van de vroegtijdige diagnose heeft tal van nefaste gevolgen voor de patiënt:

• een kleine eindgestalte, met de bijhorende psychologische effecten;
• een verminderde levensverwachting op volwassen leeftijd door een hogere frequentie van ischemische hartaandoeningen (onvoldoende bloedvoorziening van het hart);
• verhoogd risico op botbreuken door osteoporose.

Het is vooral bij kinderen belangrijk om ook andere verwante hormoontekorten op te sporen.

Groeihormoondeficiëntie (GH) wordt behandeld met een hormonale substitutietherapie (synthetische vorm van het groeihormoon die het natuurlijke groeihormoon nabootst) die een specialist voorschrijft in het licht van de contra-indicaties. Dit recombinant groeihormoon wordt aan de patiënt toegediend door een dagelijkse subcutane (onderhuidse) injectie, ’s avonds voor het slapengaan. De injecties kunnen toegediend worden door de patiënt zelf, een familielid of een verpleegkundige met eenzelfde soort injectiepen als diabetici gebruiken voor insuline-inspuitingen. De behandelingsduur hangt af van elke patiënt, maar ook van de leeftijd waarop de groeihormoondeficiëntie is ontstaan:

• In de kindertijd verworven GH-deficiëntie moet over de jaren regelmatig opnieuw worden geëvalueerd door de artsen die de patiënt opvolgen (controle van gewicht en lichaamslengte en van de manier waarop de behandeling wordt verdragen). Soms kan de behandeling op volwassen leeftijd worden gestaakt.
• Op volwassen leeftijd verworven GH-deficiëntie vereist doorgaans een levenslange behandeling, wat niet belet dat de behandelende endocrinoloog kan beslissen om de behandeling stop te zetten bij bejaarden.

Definitie

Het syndroom van Turner, genoemd naar de endocrinoloog Henry Turner die de symptomen in 1938 beschreef, is te wijten aan een genetische afwijking. Meisjes worden normaal geboren met twee X-chromosomen (46, XX), maar bij deze aandoening is één van beide X-chromosomen geheel of gedeeltelijk afwezig of beschadigd:

• in 55% van de gevallen ontbreekt een volledig X-chromosoom (monosomie X: 45, X);
• in 25% van de gevallen is één van de X-chromosomen normaal, het andere wel aanwezig maar onvolledig (deletie);
• in 20% van de gevallen ontbreekt het X-chromosoom alleen in bepaalde cellen van het lichaam; we spreken dan van een mozaïekpatroon of mozaïcisme (45, X>/ 46, XX).

Symptomen en gevolgen voor de gezondheid

Het syndroom van Turner wordt gekenmerkt door:

• een kleine gestalte: in 98% van de gevallen hebben onbehandelde vrouwen met dit syndroom een gestalte van om en bij 145 cm, wat 20 cm minder is dan de gemiddelde gestalte. De groeicurve van vrouwen met het syndroom van Turner wijkt af van de standaard rond de leeftijd van 4 jaar en vertraagt dan geleidelijk tijdens de groei;
• ovariumdeficiëntie met onvruchtbaarheid: door disfunctie van de eierstokken (ovariumdysgenese) maken de meeste patiënten geen puberteit door (geen borstontwikkeling en geen menstruatie). De geslachtsorganen zien er normaal uit, maar blijven infantiel;
• Bij de geboorte is het syndroom van Turner herkenbaar aan een doorgaans kleinere gestalte, een zwelling van de rug, de handen en de voeten en de karakteristieke huidplooien in de nek.

Deze symptomen gaan soms gepaard met andere stoornissen:

• hartproblemen (hypertensie, aortadilatatie) en nierproblemen (één enkele nier of nieren in U-vorm vergroeid);
• botdemineralisatie (osteoporose) die het risico op breuken vergroot;
• afwijkingen in het gezicht (nekplooien) en ledematen; oedeem aan handen en voeten;
• niet-insulineafhankelijke diabetes (d.w.z. een vorm van diabetes die niet te wijten is aan een probleem met de insulineproductie);
• hypothyroïdie (slechte werking van de schildklier);
• glutenintolerantie (coeliakie);
• obesitas;
• NKO-problemen (herhaalde oorontstekingen, zwak gehoor);
• strabisme (scheelzien);
• leermoeilijkheden.

Oorsprong

Deze chromosoomafwijking treedt toevallig op en er is geen erfelijke of milieufactor bekend die daar een invloed op zou hebben. Een gevorderde leeftijd van de moeder staat niet bekend als een risicofactor.

Epidemiologie

Het syndroom van Turner is een zeldzame genetische afwijking, die ongeveer één vrouwelijke pasgeborene op 2500 treft.

De aandoening is gelijk verdeeld over de populaties en in alle streken van de wereld.

Om de diagnose van het syndroom van Turner te bevestigen, wordt aan de hand van bloedcellen het karyotype bepaald. Er wordt bloed afgenomen dat microscopisch wordt bestudeerd om alle chromosomen van een cel in beeld te brengen. Bij deze procedure kunnen chromosoomafwijkingen aan het licht komen.

De diagnose kan rond de geboorte worden gesteld aan de hand van een amniocentese (bloedafname van vruchtwater met karyotypering). Maar dat kan ook pas tijdens de kindertijd gebeuren (gemiddeld op de leeftijd van 8 tot 10 jaar) of zelfs later.

Er bestaan geneesmiddelen tegen de groeiachterstand en de ovariële disfunctie:

● de behandeling met humane groeihormoonanalogen (somatropine) kan de groeiachterstand tegengaan. Deze behandeling, in de vorm van een oplossing voor injectie, wordt voorgeschreven door een specialist, rekening houdend met de contra-indicaties. De behandeling wordt toegediend tot de botleeftijd van 14 jaar (radiografisch bevestigd);

● hormonale substitutietherapie, aanvankelijk op basis van oestrogenen, daarna van oestrogenen en progesteron, vult de hormonen aan die normaal door de eierstokken worden geproduceerd. Men moet de behandeling opstarten in de puberteit en volhouden tot na de menopauze om osteoporose tegen te gaan.

Omdat het syndroom van Turner verschillende symptomen omvat, moeten de patiënten een multidisciplinaire aanpak krijgen (pediater en/of huisarts, endocrinoloog, gynaecoloog).

Wanneer de aandoening gepaard gaat met een opereerbare hart-of niermisvorming, kunnen er ook heelkundige ingrepen vereist zijn.

Definitie

Blefarospasme is de tweede meest voorkomende vorm van focale (gelokaliseerde) dystonie bij volwassenen. De aandoening veroorzaakt spiertrekkingen in de oogleden, waardoor hun sluiting niet meer beheerst kan worden. Deze spiercontracties kunnen zich aanhoudend voordoen en bij de patiënten een indruk van blindheid teweegbrengen, ook al zijn de ogen intact. Blefarospasme treft soms één kant van het gezicht, maar doorgaans zijn de oogleden aan beide kanten tegelijk getroffen.

Symptomen en gevolgen voor de gezondheid

Blefarospasme ontstaat vaak zeer geleidelijk, waarbij het sluiten van de oogleden doorgaans begint met gewone knipperingen. De hinder komt dan pas aan het licht bij een intense kijkactiviteit (lezen, naar een scherm kijken, een voertuig besturen). Na enkele weken kunnen de spasmen zo lang duren dat de oogleden zich enkele seconden of zelfs enkele minuten sluiten. Blefarospasme kan zo sterk zijn dat er functionele blindheid ontstaat die hinderlijk is voor de patiënten.

Deze aandoening kan ook gepaard gaan met spiercontracties van het onderste deel van het gezicht en de kaak (syndroom van Meige), waardoor patiënten grimassen trekken wanneer ze de ogen proberen te openen.

De frequentie van de spasmen varieert doorgaans tijdens de dag. De tussenpozen zijn meestal langer ’s morgens, om dan in de namiddag steeds korter te worden. Een aantal factoren kunnen de stoornis verergeren:

• blootstelling aan te fel licht;
• een voertuig besturen;
• televisiekijken;
• lezen;
• stress of vermoeidheid.

De symptomen van blefarospasme kunnen worden opgevangen door een aangepaste bril te dragen of door te rusten.

Risicofactoren

De oorzaak van blefarospasme, net zoals van het syndroom van Meige, is onbekend. We spreken dan van essentieel of idiopathisch blefarospasme. Wel werd er een verhoogd risico waargenomen bij personen met een grote lichtgevoeligheid, met droge ogen of die bepaalde geneesmiddelen gebruiken, zoals de geneesmiddelen die worden ingezet bij de behandeling van de ziekte van Parkinson en de geneesmiddelen die behoren tot de klasse van de benzodiazepines.

Incidentie

Blefarospasme is een zeldzame aandoening. In Europa treft ze ongeveer 36 personen per 1 miljoen. Dit cijfer wordt wellicht te laag in geschat omdat de diagnose vrij moeilijk te stellen is. Meestal ontstaat blefarospasme op de leeftijd tussen 50 en 60 jaar en vrouwen hebben er vaker last van dan mannen (gemiddeld drie vrouwen per twee mannen).

De diagnose wordt gesteld door een arts aan de hand van de door de patiënt beschreven klachten. Er bestaat tot op heden geen enkel medisch onderzoek om de diagnose te bevestigen. Aangezien de symptomen van blefarospasme ook bij andere stoornissen voorkomen, mogen ze niet worden verward met:

• ptosis: het dichtvallen van de oogleden door zwakte of verlamming van de spier die het ooglid moet optillen;
• hemifaciale spasmen:onwillekeurige niet-dystonische samentrekkingen van de spieren aan één kant van het gezicht, veroorzaakt door een letsel van de gezichtszenuw bij het punt waar deze uit de hersenen treedt. Deze stoornis veroorzaakt vaak meer uitgesproken oogknipperen.

De symptomen van blefarospasme kunnen worden verminderd of beheerst door één van de volgende behandelingen:

• injecties met botulinetoxine A: dit neurotoxine blijft het voornaamste element in de behandeling van blefarospasme. Door inspuiting ter hoogte van het neuromusculaire contactpunt worden de spiertrekkingen in de oogleden van de patiënt geremd gedurende ongeveer drie maanden.
• medicamenteuze behandeling: verschillende geneesmiddelen hebben een effect op blefarospasme:
  • spierrelaxantia, die de spieren ontspannen en de krampen verlichten,
  • anticholinergica, die de effecten tegengaan van acetylcholine, een neuromediator van het zenuwstelsel,
  • benzodiazepines, die angst verminderen en pijnlijke spiertrekkingen verlichten.
• chirurgie: wordt toegepast bij de meest ernstige vormen van blefarospasme, wanneer de behandeling met botulinetoxine faalt. Op advies van een gespecialiseerde oogarts kan dan worden overgegaan tot de resectie van de orbicularisspier van de oogleden, eventueel ook de voorhoofdspieren, de corrugatorspier (langs de wenkbrauwboog) of de spier tussen de wenkbrauwen.

Definitie

Cervicale dystonie (of spasmodische torticollis) is de vaakst voorkomende vorm van focale dystonie (of gelokaliseerde dystonie). De spiercontracties ontstaan als gevolg van neurologische stoornissen en hebben abnormale bewegingen van de nek, het hoofd en soms de schouders tot gevolg. De nekspieren kunnen samentrekken, draaien, beven of in een bepaalde richting geblokkeerd zijn, wat een onnatuurlijke en ongemakkelijke houding tot gevolg heeft.

Symptomen en gevolgen voor de gezondheid

De symptomen van spasmodische torticollis ontstaan doorgaans zeer geleidelijk: het hoofd neemt op bepaalde momenten een abnormale houding aan. Meestal is dit niet hinderlijk en merkt alleen de naaste omgeving dit op. Bij een fysieke of psychologische schok kan de aandoening meer onverhoeds ontstaan. De aandoening uit zich door:

• korte of langdurige spiercontracties, die kunnen leiden tot een abnormale en geblokkeerde stand van het hoofd;
• bevingen van het hoofd;
• pijn ter hoogte van de nek;
• een opgetrokken schouder.

Op langere termijn veroorzaakt cervicale dystonie een onwillekeurige scheeftrekking van het hoofd, die verschillende vormen kan aannemen:

• torticollis: rotatie naar rechts of links (meer dan 70% van de gevallen);
• laterocollis: neerbuiging van het oor naar de schouder (40 tot 70% van de gevallen);
• antecollis: naar voor hangend hoofd (10 tot 20% van de gevallen);
• retrocollis: naar achter geklapt hoofd (25 tot 35% van de gevallen);
• complexe torticollis: combinatie van verschillende afwijkingen.

De evolutie van de aandoening is variabel. In 6 tot 12,5% van de gevallen maken de patiënten een spontane remissie mee, die enkele maanden tot jaren kan duren, waarna de symptomen dan terugkeren. In de meeste gevallen verergert de aandoening in de eerste vijf jaar, waarna ze stabiliseert. Andere patiënten maken opeenvolgende perioden van verergering en verbetering mee. In zeldzame gevallen kan de dystonie zich uitbreiden naar naburige lichaamsregio’s.

Risicofactoren

De oorzaken van cervicale dystonie zijn nog niet helemaal opgehelderd. Cervicale dystonie kan primair of secundair zijn. Bij primaire dystonie is er geen identificeerbare oorzaak voor de dystonische symptomen. Secundaire dystonie uit zich door een specifieke of metabole stoornis, die meestal met andere neurologische stoornissen gepaard gaat. De vaakst voorkomende oorzaken van secundaire dystonie zijn een fysiek trauma of geneesmiddelreacties. Spasmodische torticollis kan optreden bij een persoon zonder dat enig ander familielid dit vertoont (sporadisch geval), maar soms zijn meerdere personen in een familie erdoor getroffen. Vermoed wordt dat er erfelijke factoren bestaan, maar het percentage patiënten dat de ziekte krijgt, werd nog niet bepaald.

Incidentie

Cervicale dystonie is de meest voorkomende vorm van gelokaliseerde (focale) dystonie. In Europa worden ongeveer 57 personen op 1 miljoen door spasmodische torticollis getroffen. De aandoening ontstaat gewoonlijk rond de leeftijd van 40 jaar. De meeste patiënten ontwikkelen de ziekte tussen de leeftijd van 30 en 60 jaar. Dystonie kan ook eerder intreden, tijdens de kindertijd of bij jongvolwassenen. Vrouwen hebben iets vaker last van cervicale dystonie dan mannen.

Als de afwijkende stand van het hoofd slechts af en toe optreedt, kan de diagnose van cervicale dystonie jarenlang uitblijven. De diagnose wordt meestal door een huisarts of een neuroloog gesteld op basis van:

• een bewegingsbeperking in de nek van de patiënt;
• een abnormale stand van het hoofd of de nek, al of niet gepaard met beven;
• een verdikking van alle betrokken spieren of van een deel ervan.

Met een elektromyografie (EMG) kan men de spieractiviteit meten. Dat kan gebeuren in de spreekkamer van een arts of op een dienst neurofysiologie in het ziekenhuis. In tegenstelling tot het gebruikelijke EMG met fijne naalden die in de spier worden geprikt, gebeurt dit onderzoek met elektroden die op de huid worden gekleefd, om zo de abnormale spierbewegingen bij dystonie te meten.

Volgens de ernst van de cervicale dystonie kunnen er verschillende behandelingen worden overwogen:

• injecties met botulinetoxine A: dit neurotoxine blokkeert het signaal van de zenuw naar de spier, waardoor de spiercontracties ongeveer drie maanden lang worden verminderd.
• medicamenteuze behandeling: geneesmiddelen van verschillende therapeutische klassen kunnen een effect hebben op de symptomen van cervicale dystonie:
  • spierrelaxantia, die de spieren ontspannen en krampen verlichten,
  • anticholinergica, die de effecten tegengaan van acetylcholine, een neuromediator van het zenuwstelsel,
  • benzodiazepines, die angst verminderen en pijnlijke spiercontracties verlichten,
  • pijnstillers.
• chirurgie: wordt toegepast bij de ernstiger vormen van dystonie wanneer de andere behandelingen hebben gefaald en na een neurofysiologisch onderzoek. Bij cervicale dystonie geniet de selectieve en perifere neurochirurgische techniek (niet in de wervelkolom) de voorkeur.
• kinesitherapie: wordt gebruikt als aanvulling op botulinetoxine-injecties of geneesmiddelen. Speciale oefeningen kunnen het evenwicht tussen de spieren die over- of onderbelast worden en de natuurlijke as en de rotatievrijheid van het hoofd herstellen. Een werkzame kinesitherapie omvat revalidatieoefeningen die de patiënt dagelijks thuis kan uitvoeren.

Definitie

Het begrip cerebral palsy omvat verschillende permanente stoornissen in de ontwikkeling van de beweging en de houding, waardoor de activiteit wordt beperkt. Ze ontstaan door een niet-progressieve aantasting van de hersenen tijdens de ontwikkeling ervan bij de foetus of de zuigeling, ter hoogte van de bovenste motorneuronen. De motorische stoornissen bij cerebral palsy gaan vaak gepaard met verstoorde zintuigelijke waarnemingen, perceptieve en cognitieve stoornissen, gedrags-en communicatiestoornissen, epilepsie en secundaire musculoskeletale problemen. ¹De term cerebral palsy wordt internationaal gebruikt voor de beschrijving van de secundaire symptomen van een niet-evolutief hersenletsel.

Symptomen en gevolgen voor de gezondheid

Cerebral palsy geeft verschillende symptomen. Bij elke patiënt vindt men een combinatie van motorische, sensorische en geestelijke aantastingen. De volgende symptomen worden over het algemeen waargenomen vanaf de leeftijd van zes maanden:

• spasticiteit (overmatige stijfheid van de spieren door een onwillekeurig versterkte tonus), die in de benen een half gebogen stand veroorzaakt, een schaarstand van de voeten met strekking van de voet en een gebrekkig evenwicht. De spasticiteit gaat vaak gepaard met pijn;
• ongewone houdingen van de benen (zithouding in W) en sterke voorkeur voor het gebruik van één kant van het lichaam;
• hypotonie (slechte stand van het hoofd en moeite bij het zitten);
• verminderde handigheid (moeilijkheden bij het eten, aankleden, schrijven en vastpakken van voorwerpen);
• slik-en spraakmoeilijkheden(dyspraxie);
• strabisme (scheelzien);
• spieratrofie, trage of asymmetrische groei;
• overgevoeligheid voor geluid of verminderd gehoor;
• overmatige vermoeidheid;
• emotionele immaturiteit en overmatige reactie op verschillende situaties;
• een bepaalde graad van geestelijke handicap bij sommige patiënten.

Het hersenletsel dat deze symptomen veroorzaakt mag dan niet evolutief zijn, de groei van het kind en de aanwezigheid van spasticiteit kunnen met de tijd andere symptomen veroorzaken:

• botmisvormingen (vaak orthopedisch);
• gewrichtsproblemen als gevolg van de spiersamentrekkingen;
• handhaving van een slechte houding (door de spasticiteit van de adductoren vergroot het risico dat de heup uit de kom schiet).

Oorzaak van cerebral palsy

De meest voorkomende oorzaken zijn anoxie-ischemie (verminderde of onderbroken bloedtoevoer naar sommige delen van de hersenen, waardoor ze niet genoeg zuurstof krijgen) of een hersenbloeding. Maar ook tal van andere factoren kunnen aan de basis liggen van deze letsels, zowel vóór en tijdens de geboorte als bij zuigelingen jonger dan twee jaar:

• vóór de geboorte kunnen de hersencellen van de foetus vernietigd worden door een cerebrovasculair accident, een misvorming van het centrale zenuwstelsel of een afwijking van de placenta en de navelstreng. Intoxicatie van de moeder door bepaalde geneesmiddelen of drugs of een virale infectie (zoals rode hond, toxoplasmose of cytomegalovirus) kunnen ook een onomkeerbaar hersenletsel veroorzaken bij de foetus. In het geval van prenatale cerebral palsy ontstaat het letsel vaak tijdens de eerste maanden van de zwangerschap en is de oorzaak vaak onbekend. Een zeer klein geboortegewicht en vroeggeboorte vormen ook een hoger risico op cerebral palsy, met een prevalentie van bijna 8%;
• bij een voldragen geboorte kan een moeilijke bevalling of een slechte positie van de navelstreng de bloedtoevoer naar de hersenen onderbreken en cerebral palsy veroorzaken;
• na de geboorte kunnen stuipen, een ongeval, hartstilstand of infectie (zoals hersenvliesontsteking of hersenontsteking) omstandigheden zijn die cerebral palsy bevorderen.

Incidentie

Cerebral palsy treft gemiddeld 2 tot 2,5 gevallen per 1000 levend geboren kinderen in de geïndustrialiseerde landen, en 1,5 tot 5,6 gevallen per 1000 levend geboren kinderen in ontwikkelingslanden².

Wanneer cerebral palsy optreedt vóór de geboorte of tijdens de bevalling moet er over het algemeen enkele maanden worden gewacht voor de diagnose kan worden gesteld. De diagnose wordt over het algemeen vermoed tussen de leeftijd van 3 en 18 maanden, wanneer de ouders een ontwikkelingsachterstand vaststellen.

De diagnose van cerebral palsy berust op een aantal klinische onderzoeken:

• een sterke dominantie in een lidmaat ten opzichte van het andere: als een baby voorwerpen altijd met dezelfde hand vastpakt, is dit een teken dat kan wijzen op cerebral palsy;
• aanhoudende archaïsche reflexen (specifieke reflexen van pasgeborenen, zoals de Mororeflex) kunnen ook wijzen op de aandoening;
• beeldonderzoek met magnetische resonantie (MRI) of echotomografie, waarbij de combinatie van zachte weefsels, botten en bloedvaten in beeld wordt gebracht) kan het fysieke hersenletsel aantonen;
• intelligentietests en onderzoeken van het zicht en het gehoor kunnen de diagnose aanvullen en tegelijk wijzen op andere problemen die bij cerebral palsy voorkomen.

Er zijn verschillende behandelingen om de spasticiteit bij patiënten met cerebral palsy te verlichten:

• injecties met botulinetoxine A om de spasticiteit in de verlamde ledematen te verminderen. Dit neurotoxine belemmert de overdracht van de zenuwprikkel naar de spier en vermindert de spiercontracties. De effecten van deze behandeling houden ongeveer drie maanden aan, waarna de behandeling kan worden herhaald;
• chirurgie: als de injectie met botulinetoxine de spasticiteit onvoldoende verbetert, kunnen de samengetrokken spieren operatief worden verlengd om de mobiliteit te verbeteren;
• medicamenteuze behandeling: spierrelaxantia, zoals baclofen en diazepam, zijn werkzaam tegen spasticiteit. Anticonvulsiva zijn geïndiceerd bij convulsies;
• behandeling door een kinesitherapeut als aanvulling op de medicamenteuze of chirurgische behandeling voor minder spasticiteit. Strekoefeningen helpen om de bewegingsautonomie van de gewrichten te behouden en om spierretracties of soms pijnlijke contracturen tegen te gaan;
• het gebruik van spalken en orthesen op voorschrift van een orthopedist, een neuroloog of een revalidatiearts zorgen voor een betere houding en een vlottere gang.

Definitie

Spitsvoet (in het Latijn pes equinus of “paardenvoet”) is een misvorming waarbij de voet in flexie omlaag staat. Het is dan alleen nog maar mogelijk om op de tenen van die voet te lopen. Spitsvoet is te wijten aan:

• ofwel een onbeheerste spiercontractie (spasticiteit) van de kuit als gevolg van een hersenletsel, waardoor de voet en de tenen zich niet meer in dorsiflexie kunnen optrekken;
• ofwel een misvorming van één of vaak beide voeten in de baarmoeder. De misvorming ligt aan de basis van een aangeboren dysplasie (misvorming als gevolg van een ontwikkelingsafwijking) van alle weefsels (bot, ligamenten, zenuwen, bloedvaten) onder de knie.

Symptomen en gevolgen voor de gezondheid

De spitsvoet kan in min of meerdere mate ernstig misvormd zijn. We spreken van een dynamische spitsvoet wanneer de kuitspieren zich nog kunnen rekken. Fibrose (fibreuze verandering door verregaande weefselvernietiging) kan dit strekken hinderen; dan is er sprake van een statische spitsvoet.

De abnormale gang (op de voorvoet) bij spitsvoet beïnvloedt de mobiliteit en het evenwicht, met een abnormale belasting van de enkel. De daaruit volgende claudicatio is ook schadelijk voor het psychische welzijn en het sociale leven van de patiënten.

Oorzaken

De voornaamste oorzaken van spitsvoet zijn een cerebrovasculair accident (CVA) bij volwassenen (de belangrijkste oorzaak voor deze handicap) en cerebral palsy bij kinderen. Een hersenletsel kan spasticiteit in het been veroorzaken, met spitsvoet als gevolg.

Bij aangeboren spitsvoet is de aandoening ofwel idiopathisch (zonder bekende oorzaak en niet erfelijk), ofwel het gevolg van een neuromusculaire aandoening, ofwel verwant met andere misvormingen.

Incidentie

Meer dan 100.000 pasgeborenen per jaar hebben een spitsvoet. De incidentie bedraagt 1 tot 2 gevallen voor 1000 geboorten. Deze pathologie treft vooral jongens (70% van de gevallen). Bij patiënten vanaf twee jaar met spitsvoet door uiteenlopende oorzaken(cerebral palsy, CVA, multiple sclerose (MS), schedeltraumata enzovoort) kan de frequentie van deze aandoening niet uit de beschikbare gegevens geschat worden.

Bij het stellen van de diagnose van spitsvoet na een hersenletsel evalueert de arts de strekweerstand van de spier in het aangetaste been, als ook de impact van de spasticiteit op het dagelijkse leven van de patiënt.

De specialist evalueert de toestand in drie stappen:

• positieve diagnose: deze diagnose impliceert de bevestiging van het bestaan van de spitsvoet (om gewone misvorming van de voeten in de baarmoeder te kunnen uitsluiten, een aandoening die veel vaker voorkomt en gemakkelijker te herstellen is);
• diagnose van de ernst: deze diagnose omvat de evaluatie van de ziektegraad.

Over het algemeen wordt de ernst graad bepaald volgens de classificatie van Dimeglio en Bensahel op basis van:

• • de reduceerbaarheidsscore: de reduceerbaarheid van de spitsvoet wordt beoordeeld op een schaal van 0 tot 4, volgens de verticale hoek van de voet;
  • de ernstcriteria, zoals aanwezigheid op de voet van een plooi aan de buiten- of binnenkant, een cavus (overmatige uitholling van de voetzool) of een hypertonie (te sterke spiertonus);

• de etiologische diagnose waarbij er wordt gepeild naar de oorzaken van de aandoening en het idiopathische karakter ervan.

Er zijn verschillende behandelingen om spitsvoet te verminderen of te verlichten:

Behandeling van spitsvoet als gevolg van een hersenletsel:

• injectie van botulinetoxine A: botulinetoxine werkt bij het aanknopingspunt tussen zenuw en spier en blokkeert tijdelijk de vrijgave van een neurotransmitter (acetylcholine). Hierdoor wordt de spiertonus van spastische spieren aanzienlijk verzwakt. Voor de behandeling van spitsvoet kunnen botulinetoxine-injecties de spasticiteit van het gastrocnemius soleus-complex (de achterste kuitspier) verminderen bij patiënten ouder dan twee jaar. De injecties zorgen voor klinische verbetering na 14 dagen en moeten om de 3 tot 6 maanden worden herhaald;
• medicamenteuze behandeling: spierrelaxantia, zoals baclofen, dantrolen en tizanidine, hebben eenzelfde therapeutische doelstelling als botulinetoxine, maar met een ander verdraagbaarheidsprofiel. Ze ontspannen de spastische spieren in het been, zodat de patiënt zijn voet plat op de grond kan zetten. Deze behandeling moet geregeld worden opgevolgd om de werkzaamheid te evalueren, de doses aan te passen en de bijwerkingen te meten;
• met orthesen kan de voet in positie worden gehouden met een rechte hoek tussen voet en been, wat het stappen vergemakkelijkt.

Speciale behandeling van spitsvoet bij de geboorte:

• functionele behandeling: deze techniek omvat een dagelijkse revalidatie door gespecialiseerde kinesitherapeuten en het gebruik van spalken en bandages om de voet in de gecorrigeerde stand te houden. Deze behandeling moet zo’n 3 jaar worden volgehouden;
• orthopedische behandeling volgens de Ponseti methode: de misvorming van de voet wordt behandeld met om de week een nieuw gips, om de stijve ligamenten te verbeteren, de zenuw-spiercontacten te strekken en de hypertone spieren te versoepelen. Na een vijfde gips zijn eventueel een operatieve verlenging van de achillespees (tenotomie) en een stabilisatie na tenotomie met orthopedische spalken aangewezen;
• operatie is soms noodzakelijk voor de behandeling aan aangeboren spitsvoet wanneer de behandeling met gips of spalken faalt. Deze is mogelijk vanaf de leeftijd van 8 maanden. Hierbij verlengt men de teruggetrokken structuren die de correctie van de misvorming verhinderen (ligamenten, pezen enz.). De operatie vereist één of twee incisies en dan wordt de voet met een spalk en een gips 45 dagen lang gefixeerd;
• het gebruik van houdingsspalken en gangorthesen is zowel na een operatie als voor niet-geopereerde patiënten nuttig. Spalken en orthesen kunnen de positie van de voet stabiliseren en de gang bevorderen.

Hoewel deze behandelingen hun werkzaamheid hebben bewezen, blijven er nog enkele restfouten over die moeilijk te vermijden zijn bij patiënten met aangeboren spitsvoet:

• een voet met een kleinere maat (1,2 tot 3 maatpunten verschil);
• een dunnere kuit aan de aangedane kant;
• een zwakke kuitspier.

Definitie

Ondanks de vele gelijkenissen zijn hemifaciale spasmen geen dystonie. Ze worden gekenmerkt door onvrijwillige en eenzijdige spiercontracties in het gezicht, in de delen die door de gezichtszenuw worden bezenuwd (voorhoofd, wenkbrauwen, oogleden, mondhoeken). Gewoonlijk begint het met occasionele spiercontracties van het ooglid, waarna ze zich verspreiden naar andere gezichtsspieren aan dezelfde kant en dan naar de oppervlakkige nekspieren.

Symptomen en gevolgen voor de gezondheid

De aandoening ontstaat geleidelijk, aanvankelijk met spasmen van de oogleden. Ze verspreidt zich vervolgens naar andere zones aan dezelfde kant van het aangezicht (spieren van de wangen, lippen en kin) en de nek. Hemifaciale spasmen veroorzaken bij de patiënt een nogal kenmerkende grimas met sterk oogknipperen, een contractie van de mond aan dezelfde kant, een contractie van het voorhoofd en een opgetrokken wenkbrauw. Bij een deel van de patiënten is aan de spastische kant een klikken te horen, die het gevolg is van de contractie van een oorspiertje tijdens een spasme.

Deze onbeheersbare spiercontracties zijn aanvankelijk kort en zeldzaam. Hoewel er soms remissie perioden worden waargenomen, vertonen de spasmen de neiging om met de tijd frequenter en langduriger te worden, waardoor het gezicht wordt misvormd. Dit kan aanhouden en zelfs uitmonden in functionele blindheid van eenoog. In het dagelijkse leven kunnen deze symptomen verergeren door vermoeidheid of stress en doorgaans houden ze aan tijdens de slaap.

Deze aandoening is dus zeer invaliderend in het dagelijkse leven, zowel voor het zicht als voor de sociale verhoudingen, vanwege de veroorzaakte grimassen.

Risicofactoren

Hemifaciale spasmen worden veroorzaakt door een letsel van de aangezichtszenuw. Waar de zenuw uit de hersenen treedt, wordt deze ofwel samengedrukt door een bloedvat of een tumor, ofwel beschadigd door een letsel of gezichtsverlamming. Hoewel deze oorzaken niet zo zeldzaam zijn, komt het voor dat artsen niet in staat zijn om de exacte aanleiding voor hemifaciale spasmen te achterhalen.

Incidentie

Hemifaciale spasmen ontstaan over het algemeen tussen de leeftijd van 50 en 70 jaar en komen vaker voor bij vrouwen dan bij mannen.

De diagnose van hemifaciale spasmen is gebaseerd op:

• een vraaggesprek en onderzoek van de patiënt door een huisarts. Doel hierbij is een onderscheid te maken tussen hemifaciale spasmen en soortgelijke abnormale bewegingen, zoals blefarospasme, aan gezichtstics, myokymie (achtereenvolgende contracties van een spier, die de indruk geven vaneen golfbeweging) of postparalytische gezichtsspasmen;
• een MRI van de hersenen (beeldvorming door magnetische resonantie). Dat onderzoek wordt vaak voorgeschreven voor een meer nauwkeurige diagnose. Wanneer het wordt gekoppeld aan een angio-MRI (MRI voor onderzoek van bloedvaten van het lichaam) kan dit onderzoek ook een neurovasculair conflict onthullen (conflict tussen de gezichtszenuw en een hersenarterie), dat aanwezig is bij 88% van de patiënten. In dit geval moet een neurochirurgische ingreep worden overwogen.

Er bestaan verschillende behandelingen voor de verlichting van patiënten met hemifaciale spasmen:

• injecties met botulinetoxine A: ze worden door een specialist (neuroloog, oogarts of NKO) verricht. De injecties gebeuren in de orbicularisspier van het oog (de spier die een ellips beschrijft rond de oogleden) en soms in de spieren van het onderste gedeelte van het gezicht. Botulinetoxine kan het zenuwsignaal naar de spier beperken en de spiercontracties verminderen. De effecten van deze behandeling houden ongeveer drie maanden aan. De behandeling kan herhaald worden;
• chirurgie: deze behandeling wordt toegepast als alternatief voor injecties met botulinetoxine en vooral bij hemifaciale spasmen als gevolg van een letsel. De heelkundige ingreep is in dit geval vaak de beste behandelingskeuze voor jonge mensen;
• medicamenteuze behandeling: verschillende farmacologische behandelingen worden gebruikt tegen hemifaciale spasmen, zoals anti-epileptica, anticholinergica, neuroleptica of ook nog alcoholisatie van de gezichtszenuw, maar met een beperkte werkzaamheid.

Definitie

Spasticiteit is te wijten aan overdreven reflexmatige spiercontracties, veroorzaakt door een sterke strekking van de spier. De hypertonie is te wijten aan de opheffing van de myotatische reflex (spiertrekkingsreflex: de contractie van een spier ten gevolge van zijn uitrekking) na letsels aan de hersenen of het ruggenmerg. De term spasticiteit beschrijft de secundaire spieractiviteiten na een letsel van het centrale zenuwstelsel.

Deze versterkte spiertonus kan zeer invaliderend zijn en een continue contractie veroorzaken, sterk bij rust en intens bij de minste stimulatie. Het gebogen lichaamsdeel kan dan niet meer worden gestrekt, wat de mobiliteit belemmert en pijnlijk is.

Symptomen en gevolgen voor de gezondheid

De spasticiteit ontstaat geleidelijk. Het duurt doorgaans een aantal weken voor ze zich vestigt. Het gaat altijd om een min of meer grote spiergroep, waarvan de lokalisatie overeenkomt met die van het hersen-of ruggenmergletsel:

• lokalisatie bij CVA of hersentrauma: over het algemeen wordt slechts één kant van de hersenen getroffen; dat veroorzaakt een verlamming (gedeeltelijke of volledige verlamming) aan de andere kant van het lichaam. De spasticiteit kan een volledige helft van het lichaam treffen, of alleen de bovenste of onderste ledematen.
• lokalisatie in geval van multiple sclerose (MS): bij MS kunnen de letsels de hersenen en/of het ruggenmerg treffen. De spasticiteit betreft voornamelijk de onderste ledematen en veroorzaakt problemen.

De spasticiteit uit zich klinisch in twee tekenen:

• een versterkte strekreflex, dus een overdreven reflexmatige spiercontractie, veroorzaakt door strekking;
• spierhypertonie: de elastische weerstand die kenmerkend is bij het continu uitstrekken van de spieren.

Er zijn uiteenlopende complicaties: bij versterkte spasticiteit ontstaan er met de tijd veranderingen in de structuur van de spieren (spierretracties of contracturen), die moeilijk te onderscheiden zijn van de spasticiteit zelf. Er kunnen ook problemen op treden van motiliteit en evenwicht, anticipatieangst, pijn, weerslag op de groei bij kinderen of op de levenskwaliteit.

Etiologie van spasticiteit

In zijn verschillende vormen is spasticiteit meestal het gevolg van volgende stoornissen:

• cerebrovasculaire accidenten (CVA),
• schedeltrauma,
• medullaire letsels (ruggenmerg),
• multiple sclerose,
• cerebral palsy (hersenverlamming).

Een cerebrovasculaire accident (CVA) is de eerste oorzaak van spasticiteit. 40% van de patiënten na een CVA wordt door spasticiteit getroffen. Door een obstructie of scheur in een slagader die de hersencellen bevloeit, krijgt een deel van de hersenen geen zuurstof meer en sterft af. De functie van de hersenen als regulator van de myotatische reflex kan dan gedeeltelijk worden verstoord en spasticiteit veroorzaken.

Er is een strenge klinische analyse nodig om het belang, de reële gevolgen en de uitbreiding van de spasticiteit vast te stellen. Bij het stellen van de diagnose evalueert de arts:

• de resistentie van de spier van het getroffen lidmaat;
• de impact van de spasticiteit op het dagelijkse leven van de patiënt. Spasticiteit wordt immers pas behandeld als de functionele hinder groot is en door een behandeling kan worden verlicht;
• het mogelijke “voordeel”, met name wanneer de spasticiteit een andere neurologische stoornis kan tegengaan (spierhypertoniehelpt bijvoorbeeld om te blijven staan ondanks een zwakte of parese (gedeeltelijke verlamming) van het been). Een vermindering van de spasticiteit heeft in dit geval een negatieve invloed op de mobiliteit van de patiënt.

Niet elke spastische aandoening moet systematisch worden behandeld. Als er toch wordt behandeld, wordt de strategie individueel bepaald en gericht op:

• een verbetering van de motiliteit (om gebaren te kunnen maken of te stappen);
• pijnverlichting;
• verbetering van de zorg (verpleegkundige verzorging van de patiënt).

Er zijn verschillende behandelingen:

• injectie van botulinetoxine A: botulinetoxine werkt op het aanknopingspunt van de zenuw en de spier door de secretie van acetylcholine (neurotransmitter) te remmen, wat de spiercontracties doet verminderen;
• medicamenteuze behandeling: er worden bij uitgesproken spasticiteit doorgaans spierrelaxantia (spierontspanners) voorgeschreven, zoals baclofen, dantrolen en tizanidine. Oraal toegediende cannabisderivaten hebben enig effect op de spasticiteit, vooral bij multiple sclerose. Deze behandeling moet geregeld worden herzien om de werkzaamheid te controleren, de dosis aan te passen en de bijwerkingen te meten. Intrathecale (binnen de vliezen van de hersenen of het ruggenmerg) toediening van baclofen kan worden overwogen bij de behandeling van ernstige spasticiteit bij motorische hersenletsels en posttraumatische medullaire letsels of letsels door multiple sclerose, na het falen van de orale toediening, of wanneer de werkzame dosis bijwerkingen veroorzaakt op het centrale zenuwstelsel;
• een operatie wordt pas uitgevoerd als de behandelingen falen;
• behandeling door een kinesitherapeut: deze is onontbeerlijk, zelfs in geval van medicamenteuze behandeling of een operatie. Kinesitherapie vermindert de spasticiteit, zodat de patiënt kan leren om gebruik te maken van zijn resterende vermogens. Strekoefeningen helpen om de bewegingsautonomie van de gewrichten in stand te houden en spierretracties of soms pijnlijke contracturen tegen te gaan;
• gebruik van spalken en orthesen, voorgeschreven door een orthopedist, een neuroloog of een revalidatiearts. Ze helpen om een spastisch lichaamsdeel in een vaste positie te houden.

Definitie

Er is sprake van constipatie wanneer er minder dan drie keer per week stoelgang wordt gemaakt of wanneer de ontlasting te hard of te klein is en moeilijk verloopt. In die context kan de stoelgang een soms pijnlijke drukinspanning vereisen, die doorgaans gepaard gaat met een gevoel van onvolledige lediging, buikpijn en opgeblazen buik.

De twee belangrijkste mechanismen die aan de basis liggen van constipatie zijn een vertraagde transit van de ontlasting in de darm en een verstoord evacuatiemechanisme van de ontlasting ter hoogte van het rectum en de anus.

Symptomen en gevolgen voor de gezondheid

Constipatie uit zich in verschillende symptomen:

• een daling van de stoelgangfrequentie tot minder dan drie keer per week;
• harde, schaarse ontlasting, die gepaard gaat met een gevoel van onvolledige lediging;
• moeite of pijn bij de stoelgang (defecatie);
• oncomfortabel gevoel in de buik (abdomen), krampen en opgeblazen buik.

Oorzaken en risicofactoren

Constipatie kan meerdere oorzaken hebben:

• een verandering in de dagelijkse gewoonten: verandering in eetpatroon (vooral bij reizen naar het buitenland);
• onevenwichtige en vezelarme voeding;
• een stoornis van de evacuatie van de ontlasting die haar oorsprong kan vinden in een te vroegtijdige of te strenge zindelijkheidsopvoeding bij jonge kinderen, een moeilijke toegang tot toiletten (onvoldoende privacy in groepen, stressvol beroep enz.) waardoor een onaangepaste ophoudingsreflex ontstaat;
• bijwerkingen van sommige geneesmiddelen (zoals hoestmiddelen, codeïnehoudende pijnstillers, bepaalde antidepressiva enzovoort);
• zittend leven, vooral bij bejaarden en minder mobiele mensen;
• darmaandoeningen kunnen ook constipatie veroorzaken, maar dat komt minder voor (bv. colorectale kanker) en dat geldt ook voor chronische aandoeningen (diabetes, hypothyroïdie, ziekte van Parkinson, multiple sclerose enzovoort);
• meestal gaat het om functionele constipatie en is er geen bijzondere oorzaak aan te wijzen.

Prevalentie

Functionele constipatie treft tussen 1 en 20% van de volwassenen in de westerse landen, vaker vrouwen (⅔) dan mannen (⅓). In onderzoeken bij bejaarden maakt tot 50% van de geïnstitutionaliseerde personen melding van symptomen van constipatie, meestal als gevolg van hun zittend leven, de inname van een groot aantal geneesmiddelen en ouderdomsaandoeningen.

Constipatie bij kinderen wordt vaak miskend en uit zich doorgaans voornamelijk in herhaalde buikpijnaanvallen.

De normale ontlastingsfrequentie varieert van persoon tot persoon, van driemaal daags tot driemaal per week. Bij constipatie is er sprake van een abnormale vermindering van de ontlastingsfrequentie (minder dan drie keer per week) of te harde en moeilijke stoelgang. De constipatie is chronisch wanneer de symptomen langer dan zes maanden aanhouden.

Bij het begin van de constipatie is het nuttig een arts te raadplegen om uit te sluiten dat de aandoening te wijten is aan een onderliggende ziekte.

Bij functionele constipatie bestaat de eerste stap van de behandeling in een verandering van eetpatroon en levenswijze:

• Neem de tijd om dagelijks naar de wc te gaan, zo mogelijk op een vast uur en zodra u de aandrang voelt;
• Zorg voor een evenwichtige vezelrijke voeding: groene groente (spruitjes, broccoli), peulvruchten (witte bonen, erwtjes, linzen), fruit (peren, appels, droge vruchten – pruimen, vijgen, dadels), volle granen (volkoren, tarwezemelen, bulgur, volle maïs, spelt, lijnzaad);
• Zorg voor een goede hydratatie. Magnesiumrijk mineraalwater kan nuttig zijn.

Soms is de tijdelijke inname van een laxeermiddel opportuun:

• osmotische laxativa vergroten het volume van de ontlasting en maken ze zachter door het watergehalte te verhogen;
• bulklaxativa veranderen het volume en de consistentie van de ontlasting;
• lubrificerende laxativa bevorderen de voortgang van de ontlasting in de darm;
• stimulerende laxativa versnellen de darmbewegingen;
• rectale laxantia (zetpillen, lavementen, klysma’s) bevorderen de loslatingsreflex van de sluitspier.

Definitie

Endometriose is een niet besmettelijke gynaecologische aandoening die ontstaat wanneer cellen die gelijken op die van het endometrium (de binnenbekleding van de baarmoeder) zich buiten de baarmoeder ontwikkelen. Onder invloed van de vrouwelijke hormonen gaan die endometriumcellen maandelijks groeien om dan weer af te sterven.

Ze kunnen zich aan uiteenlopende organen hechten:

• de eileiders;
• de eierstokken;
• op en achter het onderste gedeelte van de baarmoeder;
• op de ligamenten die de baarmoeder op haar plaats houden;
• op de darm, de nieren en de blaas;
• op het buikvlies in het bekken (peritoneum).

In zeldzame gevallen kan endometriose ook buiten de bekkenholte optreden. Deze misplaatste cellen of letsels ontwikkelen zich dan en veroorzaken maandelijkse bloedingen als reactie op hormonale veranderingen. Dit leidt tot een ontsteking waardoor cysten en fibreus littekenweefsel ontstaan, waardoor organen aan elkaar kunnen verkleven.

Symptomen en gevolgen voor de gezondheid

De uiteenlopende symptomen hangen af van de plaats waar de endometriose zich vestigt. Ze kunnen chronisch of periodiek zijn, of bij asymptomatische vormen volledig uitblijven. De intensiteit heeft trouwens niets te maken met de ernst van de letsels.

De meest voorkomende symptomen zijn:

• gynaecologische pijn voor en tijdens de menstruatie en op het moment van de eisprong (40% van de getroffen vrouwen): pijnlijke menstruatie, pijn tijdens geslachtsverkeer, pijn in het bekken, pijnlijke ontlasting, moeilijkheden bij het urineren, lage rugpijn of buikpijn;
• voornamelijk premenstruele bloedingen;
• onvruchtbaarheid (30 tot 40% van de vrouwen met endometriose);
• diarree of constipatie;
• spijsverteringsstoornissen;
• vermoeidheid.

De pijn is aanvankelijk licht en wordt gaandeweg erger en cyclisch.

Risicofactoren

Waarom bepaalde vrouwen endometriose ontwikkelen, is tot dusver nog niet duidelijk. Een slechte werking van het immuunsysteem of bepaalde erfelijke factoren zouden een oorzaak kunnen zijn.

Incidentie

Ongeveer 10% van de vrouwen op vruchtbare leeftijd wordt getroffen door endometriose. Dat betekent dat zowat 176 miljoen vrouwen de aandoening hebben.

Endometriose is nog steeds een vrij miskende aandoening en wordt dan ook ondergediagnosticeerd. De diversiteit van de symptomen, de gelijkenis met symptomen van andere aandoeningen (pijnlijke menstruatie en eisprong, vermoeidheid) of de afwezigheid van symptomen bemoeilijken in bepaalde gevallen de diagnose. Men gaat er nu van uit dat de diagnose van endometriose meestal ongeveer vijf jaar te laat wordt gesteld. In deze periode kan de aandoening flink evolueren en de betrokken organen aantasten.

De diagnose van endometriose kan aan de hand van de volgende onderzoeken worden gesteld:

• een bekkenonderzoek;
• echografie of MRI (deze onderzoeken volstaan echter niet voor de opsporing van de kleinste endometrioseletsels);
• coeloscopie: een heelkundige ingreep waarbij kleine insnedes worden gemaakt in de buik, waarlangs een laparoscoop (lang buisvormig instrument met een lichtbron en een camera) naar binnen wordt gebracht. Hiermee wordt de definitieve diagnose gesteld.

Er bestaat tot op heden geen definitieve behandeling voor endometriose, maar er bestaan wel behandelingen die de levenskwaliteit van de patiënten kunnen verbeteren:

• chirurgie: tijdens de coeloscopie kunnen de endometrioseletsels verwijderd of vernietigd worden;
• hormonale behandeling: wordt voorgeschreven om de menstruatiecyclus te blokkeren, zodat er geen menstruatie optreedt. Hiermee kan men de dikte van het baarmoederslijmvlies en zo ook de omvang van de endometrioseletsels verminderen. De contraceptiepil wordt vaak gebruikt als eerste behandeling bij jonge vrouwen. In tweede lijn kunnen ook maandelijks of driemaandelijkse GnRH-analogen (GnRH = hormoon voor de afgifte van gonadotropines) geïnjecteerd worden gedurende maximaal 6 maanden, waardoor een tijdelijke medische menopauze wordt gecreëerd. Ook progestativa, synthetische hormonen die lijken op natuurlijk progesteron, worden voorgeschreven, als dagelijks in te nemen tabletten, wekelijkse of maandelijkse injecties of als spiraaltje.
• ontstekingsremmers: ze verminderen de pijn als gevolg van de inflammatie rond de letsels.

Er zijn verschillende stadia voor endometriose, van licht tot ernstig.

Endometriose gaat vaak gepaard met onvruchtbaarheid bij naar schatting ongeveer een kwart van de getroffen vrouwen. Sommige vrouwen kunnen kinderen krijgen door medisch geassisteerde voortplanting.