Domaines thérapeutiques

Définition

Les cellules endocrines sont présentes dans tout le corps et peuvent provoquer des tumeurs neuroendocrines (TNE) au niveau de très nombreux organes. Dans environ 60% des cas, les TNE apparaissent dans le tractus gastro-intestinal (TNE digestives TNED). Elles peuvent s’installer sur l’ensemble du tube digestif, depuis l’œsophage jusqu’au rectum, en passant par le côelon ainsi qu’au niveau du pancréas. Ces tumeurs peuvent aussi se métastaser vers d’autres organes, en particulier le foie.

Les cellules tumorales des TNE possèdent des caractéristiques communes aux cellules nerveuses et aux cellules endocrines (notamment la capacité de sécréter et libérer des hormones), d’où leur nom de «tumeurs neuroendocrines».

Symptômes et conséquences pour la santé

• douleur ou gêne abdominales;
• sensation de ballonnement;
• constipation;
• occlusion intestinale;
• présence de sang dans les selles;
• nausées ou vomissements;
• perte de poids;
• jaunisse.

Les symptômes causés liés à par la production d’hormones par de la tumeur:

Certaines TNE sécrètent des quantités excessives d’hormones en excès qui peuvent provoquer différents troubles:

• diarrhée;
• perte de poids;
• déshydratation;
• rougeurs cutanées et bouffées de chaleur;
• respiration sifflante;
• palpitations.

Facteurs de risque

La plupart des personnes atteintes de tumeurs neuroendocrines ne présentent aucun facteur de risque identifiable. Dans de rares cas, les TNE digestives font partie de ce qu’on appelle une syndrome de prédisposition héréditaire à développer des tumeurs neuroendocrines, éventuellement en combinaison avec d’autres tumeurs. Le plus connu de ces syndromes est la néoplasie endocrinienne multiple de type 1 (NEM1), qui comprend essentiellement des tumeurs du pancréas, de l’hypophyse et, des glandes parathyroïdes et surrénales. Aucune mesure préventives n’existe contre les TNE.

Incidence

Avec de 2 à 5 nouveaux cas par an pour 100 000 personnes, les tumeurs neuroendocrines (TNE) sont rares. Elles sont plus fréquentes chez les personnes âgées que chez les jeunes et sont diagnostiquées à l’âge moyen de 65 ans environ. Elles touchent autant les hommes que les femmes.

En raison de l’absence de symptômes ou de la présence de symptômes non spécifiques à cette maladie, les TNE peuvent passer inaperçues pendant de longues années. Le diagnostic est souvent tardif, avec un retard de 5 à 7 ans en moyenne ce qui entraîne que. 20 à 50% des cas, la tumeur est déjà métastatique au moment de sa découverte.

Plusieurs examens permettent de poser ce diagnostic:

Définition

Le cancer de la vessie désigne différentes tumeurs qui naissent sur la paroi interne de la vessie (urothélium). La tumeur de la vessie la plus courante, responsable de 90 à 95 % des cancers de la vessie, est le carcinome urothélial qui prend naissance dans l’urothélium.

De nombreux facteurs de risque sont liés à l’apparition du cancer de la vessie:

• les tumeurs de la vessie n’infiltrant pas le muscle (TVNIM): ces tumeurs sont confinées à la muqueuse vésicale (urothélium) et n’infiltrent pas la paroi musculaire. 70 % des cancers de la vessie sont des TVNIM au moment du diagnostic. Les TVNIM se divisent en trois sous-types : Ta (70 %), T1 (20 %) et Carcinome in situ (CIS) (10 %)³.
• les tumeurs de la vessie infiltrant le muscle (TVIM): ces tumeurs envahissent la paroi musculaire de la vessie et peuvent s’étendre aux organes avoisinants et/ou aux ganglions lymphatiques. 30 % des cancers de la vessie sont des TVIM au moment du diagnostic (T2 à T4).

Symptômes et conséquences pour la santé

Les symptômes les plus courants d’un cancer de la vessie sont:

• la présence de sang dans les urines (hématurie), symptôme le plus révélateur et qui doit amener à consulter un médecin;
• une sensation de brûlure lors de la miction;
• un besoin d’uriner très fréquent (pollakiurie) ou irrépressible (incontinence urinaire par impériosité);
• l’impression de ne pas avoir vidé complètement sa vessie après avoir uriné;
• des douleurs abdominales ou osseuses;
• une perte de poids.

Facteurs de risque

De nombreux facteurs de risque sont liés à l’apparition du cancer de la vessie:

• le tabagisme: principal facteur de risque, il expose à un risque deux à six fois plus élevé de cancer de la vessie comparativement aux non fumeurs;
• l’exposition professionnelle à des substances cancérogènes, comme les amines aromatiques et les hydrocarbures aromatiques polycycliques (que l’on trouve par exemple dans les teintures, les solvants, les peintures, les produits de combustion, le caoutchouc et les textiles);
• le sexe: les hommes courent un risque 2 à 3 fois plus élevé que les femmes;
• l’âge: le risque de développer un cancer de la vessie augmente avec l’âge. L’âge médian au moment du diagnostic est d’environ 70 ans;
• une infection chronique des voies urinaires;
• la schistosomiase: également appelée bilharziose, cette maladie tropicale chronique est provoquée par des vers parasites;
• certains médicaments, comme ceux employés pour la chimiothérapie (par exemple la cyclophosphamide qui est souvent employée dans le traitement du cancer du sein et du lymphome), qui peuvent fortement augmenter accroître de façon importante le risque de développer d’un cancer de la vessie ultérieurement;
• des antécédents de radiothérapie dans la région pelvienne;
• des antécédents personnels ou familiaux de cancer de la vessie.

Incidence

6ᵉ cancer et 12ᵉ cancer le plus fréquent dans le monde chez l’homme et chez la femme respectivement. En 2015, son incidence annuelle a été est estimée à 10,1 cas par an pour 100 000 hommes et à 2,5 cas pour 100 000 femmes.

Après le cancer de la prostate, c’est le deuxième cancer le plus fréquent de l’appareil urogénital. Il touche huit fois plus les hommes que les femmes et son incidence augment avec l’âge, surtout après 60 ans.

Pour augmenter les chances de guérison, il est important de diagnostiquer le cancer de la vessie le plus tôt possible. Son diagnostic se fait, à l’aide des examens médicaux suivants:

• un examen cyto-bactériologique des urines (ECBU): ce premier examen permet de confirmer la présence de sang dans les urines et d’en rechercher la cause.
• une cytologie urinaire: à l’aide d’un recueil des urines ou d’un lavage vésical, on examine les cellules éliminées naturellement dans l’urine du patient pour détecter d’éventuelles anomalies.
• une échographie vésicale: un examen de la vessie en étudiant la vessie par ultrasons permet de mettre en évidence une tumeur.
• une urographie intraveineuse (UIV): radiographie de l’appareil urinaire réalisée après l’injection intraveineuse d’un produit iodé. Cet examen permet d’examiner les reins et les uretères et d’exclure une éventuelle tumeur associée.
• une fibroscopie vésicale (cystoscopie): examen de l’intérieur de la vessie à l’aide d’un cytoscope vue de repérer, la présence d’un éventuel polype vésical et le cas échéant de déterminer, son aspect et sa localisation. Cet examen peut être lié à une biopsie (prélèvement d’une petite partie d’un organe ou d’un tissu en vue de son analyse).

Le choix du traitement dépend du stade du cancer et de l’état de santé général du patient:

• la résection transurétrale de vessie (RTUV): pour les tumeurs de la vessie n’infiltrant pas le muscle (TVNIM), on commence par réséquer toutes les tumeurs visibles à l’aide d’un cystoscope (fin tube, rigide muni d’une source lumineuse). Le recours à la fluorescence en lumière bleue en complément de la cystoscopie en lumière blanche et de la RTUV permet une bonne détection des tumeurs malignes, en particulier des carcinomes in situ (CIS). Les tissus prélevés dans le cadre de la biopsie sont ensuite examinés au microscope, ce qui permet de déterminer leur risque de récurrence et de progression. Le traitement complémentaire postopératoire de l’opération inclut une chimiothérapie ou une immunothérapie (Bacille Calmette-Guérin) en instillation intravésicale, ainsi qu’un suivi étroit;
• la cystectomie (ablation de la vessie): les patients qui présentent une tumeur infiltrante doivent subir l’ablation des ganglions lymphatiques situés de part et d’autre de la vessie et l’ablation partielle ou totale de la vessie;
• la radiothérapie externe: la radiothérapie externe est utilisée dans le cadre des soins palliatifs, quand il n’est plus possible d’opérer (patient âgé ou fragile);
• la chimiothérapie: elle est utilisée quand la tumeur s’est déjà métastasée hors de la vessie.
• La radio-chimiothérapie concomitante: cette technique associe une radiothérapie à dose modérée et une chimiothérapie « légère », ce qui permet d’éviter l’ablation de la vessie dans certains cas de tumeurs infiltrantes peu importantes.

Définition

Le cancer de la prostate est une prolifération anormale des cellules de la prostate, une glande génitale masculine qui intervient dans la production du liquide séminal qui, associé aux spermatozoïdes, constitue le sperme. Les hormones masculines, et en particulier la testostérone, favorisent le développement de ce cancer en agissant sur la multiplication et la croissance des cellules cancéreuses.

Symptômes et conséquences pour la santé

L’évolution du cancer de la prostate est le plus souvent très lente. Ses premiers stades sont généralement asymptomatiques indépendamment des troubles de la miction, qui peuvent être attribuées à l’augmentation de la taille de la prostate due à l’âge. Cette maladie peut ainsi rester ignorée pendant des années.

Certains symptômes urinaires permettent toutefois de faire penser à un cancer de la prostate:

• le besoin fréquent d’uriner;
• l’impossibilité de se retenir d’uriner;
• la diminution de la force du jet;
• l’impossibilité d’uriner.

Ces symptômes ne sont toutefois pas spécifiques et ne sont donc pas toujours le signe d’un cancer de la prostate: on les rencontre aussi dans des maladies bénignes de la prostate. À un stade plus avancé, d’autres symptômes peuvent aussi apparaître, notamment des douleurs osseuses.

Facteurs de risque

Bien que les causes du cancer de la prostate ne soient pas encore élucidées à ce jour, plusieurs facteurs de risque semblent favoriser son apparition:

• l’âge: le cancer de la prostate est exceptionnel avant l’âge de 40 ans et est le plus souvent diagnostiqué après 70 ans;
• les antécédents familiaux: la forme familiale, c’est-à-dire lorsqu’il y a au moins 2 cas de cancers de la prostate chez des proches du 1^er degré (père, frère) ou du 2ᵉ degré (grand-père, oncle) représente 20% des cas, tandis que la forme héréditaire (au moins 3 cas de cancers de la prostate chez des parents du 1erou du 2ᵉ degré) représente 5% des cancers de la prostate;
• l’origine ethnique et géographique: le nombre de cas de cancers de la prostate est beaucoup plus élevé dans les pays d’Afrique, d’Europe du Nord et d’Amérique du Nord que dans les, pays d’Asie du Sud-Est où son incidence est très faible.

Incidence

En Europe et en Amérique du Nord, on estime qu’un homme sur six aura un diagnostic de cancer de la prostate au cours de sa vie. En Europe, le cancer de la prostate est à l’origine de plus de 80000 décès par an. Même si le taux de mortalité de la maladie tend à baisser (taux de survie à 5 ans d’environ 83,4%), son incidence connaît une augmentation significative liée, entre autres, au vieillissement de la population.

Un diagnostic précoce du cancer de la prostate est le facteur qui offre les meilleures chances de survie au patient. À partir d’un certain âge, plusieurs tests médicaux permettent de dépister un éventuel cancer de la prostate:

• le toucher rectal: le médecin insère un doigt ganté dans le rectum afin de palper la prostate, à la recherche de masses ou d’un changement de taille, de forme ou de consistance qui peuvent être révélatrices d’un cancer dans la zone autour de la prostate;
• Le dosage sanguin de l’antigène prostatique spécifique (APS): cette technique favorise la détection des tumeurs à des stades moins avancés, permettant une prise en charge plus en amont, mais elle reste controversée du fait de risques de sur-diagnostic et de surtraitement;
• l’échographie transrectale consiste à insérer une sonde à ultrason dans le rectum pour générer, des images de la prostate;
• la biopsie (prélèvement d’une petite partie d’un organe ou d’un tissu pour effectuer des examens) permet, en cas de suspicion de cancer, de poser un diagnostic précis et d’estimer l’agressivité de la tumeur.

Le diagnostic permet aussi de déterminer le stade d’évolution du cancer de la prostate. La taille de la tumeur, l’atteinte ou non des ganglions lymphatiques et la présence ou non de métastase dans d’autres parties du corps permettent de déterminer le stade du cancer et d’orienter le choix du traitement.

Ces dernières années, le traitement du cancer de la prostate a fait d’importants progrès et évolue de plus en plus vers une approche individuelle du patient et de son traitement. La mise en place d’approches individualisées, mais aussi multidisciplinaires permet une meilleure gestion de la maladie à tous ces stades.

Différents traitements du cancer de la prostate peuvent être envisagés, selon l’état de santé du patient et du tableau clinique:

• la chirurgie (prostatectomie totale) est un traitement local du cancer qui consiste à enlever toute la prostate, ainsi que les vésicules séminales par chirurgie. Elle est généralement proposée dans certains cas de cancers de la prostate localisés à risque élevé ou localement avancé;
• la radiothérapie externe est un traitement local du cancer qui a pour objectif de détruire les cellules cancéreuses présentes dans la prostate à l’aide de rayons. Elle est utilisée en monothérapie dans le traitement du cancer de la prostate localisé à risque faible à modéré de progression ou combinée à une hormonothérapie dans le cas d’un cancer localement avancé à risque élevé de progression;
• l’HIFU (Ultrasons Focalisés de Haute Intensité) est une technique médicale permettant de détruire la tumeur par la chaleur (ablation thermique);
• la curiethérapie est une technique de radiothérapie aussi appelée brachythérapie qui permet la destruction des cellules cancéreuses par l’introduction d’implants radioactifs qui émettent des rayons gamma dans la prostate. Cette technique peut aussi être réalisée avec une dose locale élevée et sans implants radioactifs permanents;
• l’hormonothérapie consiste à prescrire au patient des analogues de la GnRH qui agissent sur la production des hormones sexuelles et permettent de ralentir la progression de la maladie en abaissant fortement le taux de testostérone;
• la chimiothérapie est utilisée lorsque quand la tumeur ne répond plus aux traitements classiques.

Les causes du cancer du sein ne sont pas connues, mais on a pu identifier quelques facteurs de risque qui peuvent agir conjointement pour favoriser le développement d’un cancer:

Les mastopathies* bénignes

Certaines mastopathies bénignes ont une propension plus grande que d’autres à se transformer en cancer. Ces lésions bénignes, dont la majorité le restera, sont bien connues des médecins qui proposent aux femmes atteintes une simple surveillance et éventuellement un traitement chirurgical.

L’état hormonal

Comme facteurs de risque sont classiquement signalés une puberté précoce ou une ménopause tardive. De même, les femmes qui n’ont pas eu d’enfant, ou encore ayant eu leur première grossesse tardivement (après 30 ans), ont un risque sensiblement augmenté de développer un cancer du sein, par rapport à celles ayant eu un enfant avant 30 ans.

L’alimentation, l’obésité

L’effet le plus net est celui de la quantité de calories absorbées: plus elle est élevée, plus le risque augmente; il peut ainsi être multiplié par 1.5 ou 2 pour les consommations les plus élevées. L’obésité, une consommation relativement importante d’alcool (équivalent de 1/2 l à 1 l de vin par jour), la faible consommation de fruits et de légumes sont également suspectées d’augmenter le risque, alors que l’exercice physique régulier serait protecteur. Mais toutes ces données ne sont valables que sur un plan statistique et non pas individuel.

Pour traiter le cancer du sein, on fait essentiellement appel à des traitements loco-régionaux: chirurgie et radiothérapie. D’autres traitements dits généraux viennent parfois les compléter: ce sont les thérapeutiques anti-hormonales, les chimiothérapies et les traitements ciblés.

Le choix des différentes méthodes de traitement tient compte de nombreux facteurs pour s’adapter à chaque patiente. Il n’existe pas un cancer du sein mais des cancers du sein.

Les traitements généraux

Ils ont pour objet d’éviter d’éventuelles rechutes après la chirurgie. Lorsqu’ils sont associés à la radiothérapie, on parle de traitements adjuvants, parmi ceux-ci l’hormonothérapie. Elle est indiquée si le cancer du sein est hormonodépendant, c’est-à-dire que les cellules tumorales sont stimulées par les œstrogènes.

Plusieurs méthodes d’hormonothérapie sont possibles:

Soit par un médicament anti-œstrogène bloquant les récepteurs aux œstrogènes sur les cellules tumorales;

Soit par un médicament diminuant la synthèse des œstrogènes:

• en postménopause: traitement par anti-aromatase;
• en préménopause: suppression de la production d’œstrogènes des ovaires soit par ablation chirurgicale ou par radiothérapie, soit actuellement et le plus souvent par traitement chimique (agoniste de LH-RH**).

Les hormonothérapies peuvent êtres combinées entre elles.

Un traitement hormonal dure généralement cinq ans.

**LH-RH: Luteinising Hormone Releasing Hormone, hormone sécrétée par l’hypothalamus agissant sur le lobe antérieur de l’hypophyse qui sécrète la LH (hormone lutéinique) stimulant les gonades (ovaires et testicules).

*Mastopathie: terme générique désignant toute modification anormale de la glande mammaire.

Dans environ la moitié des cas de cancer du rein, il n’y a aucun symptôme et cette maladie est souvent détectée dans le cadre du dépistage d’autres maladies non apparentées.

Signes et symptômes qui peuvent indiquer un cancer du rein (mais qui ne sont pas forcément liés à un cancer du rein) :

• du sang dans l’urine ;
• des douleurs constantes sur le côté, juste en dessous des côtes ;
• une bosse ou un gonflement dans la région des reins (des deux côtés du corps).

Afin d’établir un diagnostic correct, quand on présente ces signes ou symptômes, il est judicieux de consulter un médecin généraliste.

Dans environ la moitié des cas de cancer du rein, il n’y a aucun symptôme et cette maladie est souvent détectée dans le cadre du dépistage d’autres maladies non apparentées.

Le tabagisme, le surpoids (obésité) et l’hypertension artérielle sont des facteurs de risque bien connus. Le cancer du rein semble également être plus fréquent chez les patients dialysés.

Environ 3 à 5% de l’ensemble des carcinomes des cellules rénales sont héréditaires et plusieurs syndromes ont été décrits, desquels le cancer du rein fait partie.

Le carcinome rénal représente 2 à 3% de l’ensemble des cancers, et sa plus forte incidence est enregistrée dans les pays occidentaux.

Au cours des vingt dernières années, tant au niveau mondial qu’en Europe, son incidence a augmenté d’environ 2% par an. Une baisse persistante est néanmoins observée au Danemark et en Suède.

En 2012, il y a eu environ 84.000 nouveaux cas de cancer du rein et 3500 décès liés au cancer du rein dans l’Union Européenne.

En Europe, le taux global de mortalité par le cancer du rein a augmenté jusqu’au début des années 1990, période après laquelle il s’est généralement stabilisé, voir a même diminué. Dans les pays scandinaves, le taux de mortalité est en baisse depuis les années 1980 et cette tendance à la baisse est aussi observée en France, en Allemagne, en Autriche, aux Pays-Bas et en Italie depuis le début des années 1990. Toutefois, dans certains pays européens (Croatie, Estonie, Grèce, Irlande et Slovaquie), le taux de mortalité par le cancer du rein continue à suivre une tendance à la hausse.

De nombreuses tumeurs rénales restent asymptomatiques jusqu’au stade final de la maladie.

Aujourd’hui, plus de 50% des cancers du rein sont détectés à l’aide d’examens d’imagerie non invasifs qui permettent d’étudier divers symptômes non spécifiques et d’autres affections de l’abdomen. La combinaison des trois symptômes classiques, à savoir des douleurs sur le côté, la présence de sang dans l’urin e et d’une masse palpable dans la région abdominale, est rare (6 à 10%).

La recherche médicale ne joue qu’un rôle limité dans le diagnostic du cancer du rein. Cependant, les résultats suivants devraient donner lieu à des examens radiologiques immédiats: masse palpable dans l’abdomen; ganglions lymphatiques palpables indolores dans le cou; varicocèle non décroissante (une varice au niveau du scrotum) et œdème (accumulation de liquide) dans les deux jambes, indiquant une atteinte veineuse.

Si les symptômes ou les résultats de l’examen médical indiquent un cancer du rein, d’autres tests sont susceptibles d’être effectués, notamment des tests de laboratoire et des examens par imagerie.

• Tests de laboratoire
  • analyse urinaire
  • numération globulaire complète
  • biochimie sanguine
• Imagerie
  • les CT-scans, les IRM et les échographies peuvent s’avérer très utiles dans le diagnostic de la plupart des types de tumeurs rénales bien que les patients aient rarement besoin de tous ces examens
  • d’autres tests, comme une radiographie du thorax et une scintigraphie osseuse, sont plus souvent pratiqués pour déterminer si le cancer s’est propagé à d’autres parties du corps.

La majorité des carcinomes hépatocellulaires surviennent chez des patients qui souffrent déjà d’une maladie hépatique chronique dont l’aggravation des signes et des symptômes peut indiquer le développement d’un cancer du foie. Comme c’est le cas pour de nombreux cancers, au début, le carcinome hépatocellulaire provoque peu de symptômes.

Signes et symptômes qui peuvent indiquer un cancer hépatocellulaire (mais qui ne sont pas forcément liés à un carcinome hépatocellulaire):

• jaunisse;
• gonflement de l’abdomen dû à la présence d’un liquide dans la cavité abdominale;
• apparition fréquente d’ecchymoses ou de bleus dus à des troubles de la coagulation sanguine;
• perte d’appétit ou perte de poids involontaire;
• douleurs abdominales, nausées et vomissements;
• sensation de fatigue.

Afin d’établir un diagnostic correct, il est judicieux de consulter un médecin généraliste quand on présente de tels signes ou symptômes persistants.

Le carcinome hépatocellulaire survient habituellement chez les patients qui ont déjà une cirrhose. Les facteurs de risque sont donc ceux qui peuvent provoquer une cirrhose, tels que:

• l’alcoolisme;
• une hépatite B;
• une hépatite C;
• l’aflatoxine;
• des anomalies congénitales comme l’hémophilie, la maladie de Wilson.

Le carcinome hépatocellulaire est un cancer rare et représente environ 1,3% de l’ensemble des cancers en Belgique. En 2015, 921 nouveaux cas de cancer du foie ont été enregistrés en Belgique. Le cancer du foie est plus fréquent chez les hommes que chez les femmes. En Belgique, en 2015, il a été diagnostiqué chez 658 hommes et 263 femmes.

Le carcinome hépatocellulaire est particulièrement fréquent chez les patients qui ont déjà une cirrhose du foie et/ou une hépatite B ou C connues. Il est donc recommandé de dépister ces patients régulièrement, par exemple par imagerie médicale.

À côté de cela, une substance (alpha-foeto-protéine, AFP) produite par la tumeur peut aussi être dosée dans le sang. Lorsque sa valeur dans le sang est élevée (supérieure à 200 µg/l), il y a une très forte probabilité qu’il s’agisse d’un carcinome hépatocellulaire (sensibilité supérieure à 30 % et spécificité de 99%, ce qui signifie que cette valeur n’augmente pas systématiquement en cas de carcinome hépatocellulaire).

Les carcinomes hépatocellulaires sont, malheureusement, souvent découverts tardivement.

Les options de traitement sont:

• chirurgie: si la chirurgie est utile (pas de croissance de la tumeur dans les tissus avoisinants), le chirurgien tentera d’enlever l’entièreté de la tumeur du foie afin de favoriser la guérison. Seuls 10 à 15% des patients sont pris en compte pour cette intervention;
• ablation et autres traitements locaux: bien qu’elles ne soient pas encore considérées comme des traitements standards, d’autres approches sont aussi parfois utilisées pour détruire les tumeurs hépatiques: ablation par radiofréquence, embolisation artérielle y compris la chimio-embolisation artérielle transcathéter (TACE), injection de microbilles radioactives dans la veine hépatique (SIRT);
• injection d’alcool dans la tumeur: l’éthanol est injecté directement dans la tumeur, ce qui provoque sa décomposition;
• thérapie ciblée (targeted therapy): ces médicaments sont utilisés comme traitement de première, deuxième ou troisième ligne pour les cancers du foie avancés/métastasés. Ils peuvent souvent causer un rétrécissement temporaire de la tumeur ou ralentir sa croissance;
• immunothérapie (thérapie biologique): l’immunothérapie a pour but de renforcer le système immunitaire de l’organisme pour l’aider à combattre ou détruire les cellules cancéreuses. Ce sont peut-être des inhibiteurs du point de contrôle immunitaire;
• chimiothérapie: la chimiothérapie (chimio) est l’utilisation de médicaments anticancéreux administrés dans une veine ou par la bouche (sous forme de pilules). Ces médicaments aboutissent dans le sang et atteignent toutes les parties du corps. Cette particularité les rend potentiellement utiles pour traiter les cancers qui se sont métastasés à d’autres organes que le foie.

Définition

Souvent confondue avec le gigantisme, l’acromégalie est un trouble hormonal qui provoque une croissance anormale des os et des tissus mous. Elle se caractérise notamment par un élargissement et un épaississement anormaux de la taille des pieds et des mains ainsi qu’une modification des traits du visage.

Ces symptômes sont dus à une sécrétion excessive de l’hormone de croissance (GH, growth hormone) par l’hypophyse, une petite glande située dans le cerveau. Cette hormone joue un rôle majeur dans la croissance de l’enfant et de l’adolescent et reste indispensable aussi à l’âge adulte. Dans l’acromégalie, le dérèglement de l’hypophyse est dû au développement d’une tumeur bénigne (l’adénome hypophysaire) associé à une hypersécrétion de l’hormone de croissance.

Symptômes et conséquences pour la santé

Les différents symptômes de l’acromégalie sont dus soit à l’excès d’hormone de croissance, dont les effets sur le corps sont exacerbés, soit à la tumeur hypophysaire elle-même. Les nombreux symptômes n’apparaissent que très progressivement et ne deviennent visibles qu’après plusieurs années. Les symptômes liés à l’excès d’hormone de croissance :

• un changement progressif du visage et des extrémités (mains et pieds): la pointure des chaussures augmente et il est difficile de retirer ses bagues. Le visage devient massif, avec un nez et des lèvres épais et des arcades sourcilières, des pommettes et un menton saillants, des dents écartées et une voix rauque et grave;
• une augmentation du volume des organes internes, notamment du foie (hépatomégalie), de la thyroïde (goitre) et surtout du cœur (cardiomégalie, 70 à 80% des malades) qui se traduit par un essoufflement (insuffisance cardiaque) et une hypertension artérielle (35% des cas);
• des douleurs dans le dos (rachialgies) et des articulations (arthralgies) touchent les deux tiers des malades. Elles peuvent être très invalidantes, surtout lorsqu’elles concernent les doigts (difficultés pour écrire, lacer ses chaussures etc.);
• des déformations osseuses apparaissent également, et notamment une déviation de la colonne vertébrale (scoliose) ou la saillie du sternum;
• le syndrome du «canal carpien» est très fréquent et entraîne des engourdissements et des picotements, puis des douleurs intenses dans la main;
• la baisse de l’audition;
• les ronflements et les apnées du sommeil sont très courants (jusqu’à 60 % des cas) et s’accompagnent de somnolence pendant la journée pouvant se compliquer à long terme de troubles cardiaques et respiratoires;
• un diabète sucré peut apparaître;
• une fatigue intense est le lot de nombreux patients;
• d’autres conséquences fréquentes de l’excès d’hormone de croissance sont:
  • prise de poids,
  • épaississement et vieillissement de la peau,
  • transpiration excessive,
  • développement excessif du système pileux,
• de petites excroissances sur la paroi du côlon (polypes ou adénomes colorectaux) qui peuvent parfois entraîner un cancer du côlon, Il est donc recommandé d’effectuer une coloscopie tous les 3 à 5 ans.

Les symptômes liés à la tumeur hypophysaire :

• les maux de tête (céphalées) dus au volume de la tumeur hypophysaire sont fréquents (65 % des cas) ;
• des troubles visuels dus à la compression des nerfs optiques (20%) ;
• une diminution de la production de certaines hormones.

En raison de ses nombreuses conséquences, l’acromégalie a un impact sur l’espérance de vie des malades. Non traitée ou diagnostiquée tardivement (entre sept et dix ans après la première apparition des symptômes), la maladie entraîne une diminution de l’espérance de vie.

Facteurs de risque

Il n’existe pas de facteurs de risque connus et il n’y a pas de mesure de prévention de l’acromégalie. Aucun dépistage n’est possible avant l’apparition des premiers symptômes. Cette maladie n’est pas héréditaire et ne se transmet pas aux enfants.

Prévalence

L’acromégalie est une maladie rare, avec 40 à 70 cas pour 1 million. Si elle peut apparaître à tout âge, elle est souvent diagnostiquée vers 40 ans, mais elle reste exceptionnelle chez les personnes âgées. Cette maladie est un peu plus fréquente chez les femmes.

L’acromégalie est un trouble hormonal caractérisé par un diagnostic souvent tardif, dû à une apparition lente des symptômes et des changements physiques qui s’installent insidieusement au fil des ans. Parfois, les douleurs au niveau du dos (rachialgies) et des articulations (arthralgies) sont les symptômes qui amènent le malade à consulter. Le diagnostic n’est souvent posé qu’une dizaine d’années après l’apparition des premiers symptômes.

Le diagnostic de l’acromégalie est confirmé par les examens suivants :

• une prise de sang qui confirme un taux élevé d’IGF-1, actuellement considéré comme le meilleur indicateur de l’activité clinique de l’acromégalie;
• le test de freinage de l’hormone de croissance par le glucose qui consiste à augmenter artificiellement le taux de glucose dans le sang (en buvant une boisson sucrée) et à mesurer régulièrement le taux d’hormone de croissance dans le sang. Chez un sujet sain, l’augmentation du taux de sucre dans le sang provoque une baisse de la sécrétion d’hormone de croissance. En cas d’acromégalie, son taux reste constant et on parle d’absence de freinage;
• un scanner ou une imagerie par résonance magnétique (IRM) permettent de mettre en évidence l’adénome hypophysaire.

Les traitements de l’acromégalie répondent à deux objectifs:

• enlever la tumeur et atténuer les symptômes,
• normaliser le taux d’hormone de croissance afin d’enrayer l’évolution de la maladie.

Il existe deux types de traitements:

Le traitement chirurgical: option la plus courante, il consiste à retirer l’adénome hypophysaire. L’opération est souvent effectuée par voie nasale, mais parfois aussi en ouvrant la boîte crânienne. L’opération permet de rétablir une sécrétion normale de l’hormone de croissance chez 90 % des personnes ayant un petit adénome et chez 50 à 60 % des personnes qui présentent un adénome de diamètre supérieur à 10 mm.

Lorsque le traitement chirurgical est inenvisageable, ou si la chirurgie ne suffit pas à normaliser les taux circulants d’IGF-1 ou de l’hormone de croissance, ou en cas de rechute, d’autres traitements peuvent être proposés, notamment une radiothérapie ou des traitements médicamenteux.

Traitement médicamenteux en cas d’échec de la chirurgie : les médicaments permettent de diminuer la sécrétion de l’hormone de croissance et/ou de l’IGF-1 par la tumeur. Plusieurs classes de médicaments sont disponibles:

• les analogues de la somatostatine et notamment l’octréotide et le lanréotide qui permettent de normaliser le taux d’hormone de croissance et de réduire le volume de l’adénome dès les trois premiers mois de traitement. Le principal effet indésirable de ces médicaments sont les troubles gastro-intestinaux : douleurs abdominales, diarrhées ou de selles graisseuses (stéatorrhée);
• les «dopaminergiques» comme la bromocriptine ou la cabergoline. Ces médicaments diminuent la sécrétion de l’hormone de croissance par la tumeur mais ils peuvent toutefois entraîner des troubles digestifs (nausées et vomissements) ainsi qu’une baisse de la pression artérielle au moment du passage de la station couchée à la station qui peut parfois provoquer un malaise ou de gros maux de tête;
• Le pegvisomant empêche l’hormone de croissance d’agir sur son récepteur et peut être utilisé seul ou en combinaison avec des analogues de la somatostatine quand ceux-ci ne sont pas suffisamment efficaces pour contrôler l’hormone de croissance ou l’IGF-1.

En fonction des symptômes et de l’évolution de la maladie, il peut s’avérer nécessaire de consulter différents spécialistes, p. ex.un cardiologue, un neurochirurgien, un ophtalmologue ou un rhumatologue.

Définition

Une fistule digestive est une communication anormale entre le tractus gastro-intestinal et un autre organe et/ou la peau qui peut permettre à des liquides digestifs de fuir. Selon que la fuite se fait à l’intérieur ou à l’extérieur de l’organisme, on parle de fistule interne ou externe.

Les fistules digestives peuvent apparaître à divers endroits du système digestif :

• œsophage;
• estomac;
• duodénum;
• voies biliaires;
• pancréas;
• intestin grêle;
• côlon;
• vessie;
• rectum / anus.

La fistule bilio-digestive, qui fait communiquer l’intestin grêle avec la vésicule biliaire, est la plus fréquente des fistules digestives.

Symptômes et conséquences pour la santé

Cette maladie se caractérise par la fuite de liquides digestifs au travers de la fistule. On fait la distinction entre deux types de fistules:

• en cas de communication indirecte, c’est-à-dire quand le liquide s’écoule dans un autre organe ou une cavité (dans 80% des cas), la fistule provoque un abcès intermédiaire ou une péritonite;
• en cas de communication directe (le liquide fuit au niveau de la peau), la maladie est parfois associée à une éviscération (p. ex. en cas de fistule exposée du grêle), à une infection et une corrosion cutanée, et à des hémorragies causées par le liquide corrosif.

Les examens suivants peuvent être pratiqués pour confirmer le diagnostic et préciser les caractéristiques de la fistule:

• l’observation: un écoulement de substances ou de liquides digestifs au niveau de la paroi abdominale, d’une cicatrice ou d’un orifice de drainage rend le diagnostic cliniquement évident;
• la localisation par épreuves colorées:
  • Bleu de méthylène: si le bleu apparaît par l’orifice fistuleux, cela signifie que la fistule se situe dans la partie supérieure de l’appareil digestif (dans les premières anses intestinales ou au-dessus) car le bleu est absorbé par le grêle et éliminé par les reins;
  • Rouge carmin: cette épreuve indique une fistule située plus bas et donne le temps de transit au-dessus de la fistule car le rouge n’est pas absorbé;
• l’échographie: à l’aide d’une sonde haute fréquence, elle permet de visualiser la paroi des organes du système digestif et de détecter une fistule digestive;
• le scanner ou l’IRM: ces examens d’une grande sensibilité permettent de mettre en évidence la présence d’une fistule;
• la fistulographie: cet examen radiographique permet de tracer le trajet d’une fistule (notamment d’une fistule interne). On utilise pour cela un produit iodé qui opacifie une des deux cavités et visualiser le trajet vers l’autre cavité.

En fonction de la localisation et de la gravité de la fistule digestive, les traitements suivants pourront être envisagés:

• des médicaments:
  • les analogues de la somatostatine à libération prolongée: la somatostatine est un peptide sécrété par l’hypothalamus et plusieurs organes du tube digestif (le pancréas notamment) qui inhibe les sécrétions digestives. Dans certains pays les analogues de la somatostatine sont indiqués dans la prévention des fistules après une chirurgie pancréatique et pour limiter le débit fistuleux, mais ils n’ont pas d’effet notable sur le taux de fermeture, le délai de fermeture ou la morbidité;
  • Les inhibiteurs de la pompe à protons sont des molécules qui permettent de réduire drastiquement la production de l’acide gastrique;
  • Les ralentisseurs du transit intestinal freinent la progression des nutriments dans le système digestif pour laisser à la lésion le temps de cicatriser;

• des traitements locaux: en cas de fistule digestive externe, il est essentiel de protéger la peau. La fistule est recouverte d’une poche d’aspiration hermétique ajustée. Ce pansement évite l’effet corrosif du liquide sur la peau qui provoque des brûlures cutanées très douloureuses. Dans le cas d’une fistule du grêle, le liquide est neutralisé par irrigation de sérum physiologique;
• la nutrition parentérale: cette technique de nutrition artificielle administrée à l’aide d’un cathéter veineux permet d’interrompre l’alimentation par la voie digestive afin de laisser à la fistule le temps de cicatriser. La nutrition parentérale permet de compenser les pertes digestives et ainsi d’éviter la déshydratation, de fournir un apport nutritionnel de 2000 à 2500 kcal / jour, de complémenter les carences en vitamines et en oligo-éléments et de corriger le déséquilibre hydroélectrolytique et acido-basique;
• la réinstillation du chyme (bouillie constituée d’aliments digérés et de suc gastrique prélevés à la sortie de l’estomac) en aval par entérostomie permet de rétablir artificiellement la continuité digestive interrompue par la fistule. Cela permet de supprimer l’alimentation parentérale, d’éviter les troubles de l’équilibre électrolytique et acido-basique et de réduire les infections nosocomiales ainsi que les risques hépatiques et métaboliques;
• une intervention chirurgicale urgente est nécessaire en cas de péritonite généralisée, d’éviscération, de syndrome infectieux incontrôlé ou d’une hémorragie massive liés à la fistule. Si la fistule est toujours ouverte après 90 jours de traitement, elle peut aussi être refermée par chirurgie pour rétablir la continuité digestive.

Les examens suivants permettent de diagnostiquer la puberté précoce:

• un examen clinique: réalisé par un médecin généraliste, il permet dans un premier temps d’apprécier le stade de développement des caractères sexuels secondaires, l’évolution de la courbe de croissance et les facteurs de risque familiaux;
• un bilan hormonal: la réalisation d’un test GnRH permet de mettre en évidence une activité gonadotrope par le dosage des stéroïdes sexuels;
• la radiographie du poignet gauche: elle permet de déterminer l’âge osseux et donc de confirmer que la puberté a commencé. En effet, la sécrétion des stéroïdes sexuels provoque l’accélération de la maturation osseuse et la soudure prématurée des cartilages de croissance entraînant une petite taille ;
• l’échographie pelvienne: réservé aux cas de puberté précoce féminine, cet examen permet de visualiser le volume des ovaires et de l’utérus, et donc le niveau de développement pubertaire, mais aussi de rechercher la présence d’une tumeur ou d’un cyste ovarien pouvant être responsable d’une puberté précoce d’origine périphérique;
• l’IRM de l’hypophyse: si la puberté précoce est confirmée, une IRM de la région hypothalamo-hypophysaire est systématiquement réalisée afin d’évaluer le volume de l’hypophyse. En cas de puberté précoce, cette glande est plus volumineuse et bombée. Cet examen permet aussi de vérifier l’absence de tumeur dans cette zone du cerveau, potentiellement responsable d’une puberté précoce.

La survenue d’une puberté précoce a pour principale conséquence une petite taille adulte. Depuis les années 1980, les analogues du GnRH représentent le traitement de premier choix de la puberté précoce centrale. Ils permettent de bloquer le développement pubertaire, de limiter l’avance de l’âge osseux, de normaliser la vitesse de croissance. Tous ces éléments contribuent à rétablir une taille définitive normale. L’inhibition des gonadotrophines obtenue par les analogues est réversible: l’activité gonadotrope reprend quelques mois après l’arrêt du traitement.

Définition

Un déficit primaire (sévère) en IGF-1 (ou (S)PIGFD pour «(Severe) Primary IGF Deficiency») est une maladie rare responsable de retards de croissance importants chez l’enfant et l’adolescent qui représentent un handicap tant physique que psychologique.

L’IGF-1 (ou somatomédine C), est une hormone (protéine de 70 acides aminés) dont la structure est proche de celle de l’insuline, elle est produite par le foie et est le médiateur des effets de l’hormone de croissance (ou GH, pour «growth hormone»). L’IGF-1 stimule l’absorption du glucose, des acides gras et des acides aminés permettant au métabolisme de soutenir la croissance tissulaire. Elle intervient aussi dans le développement du système nerveux et joue un rôle important dans le processus d’acquisition et d’entretien de la masse osseuse.

Le déficit primaire en IGF-1 est caractérisé par de faibles concentrations d’IGF-1 sans insuffisance concomitante de la sécrétion de l’hormone de croissance (GH) et par l’absence de cause secondaire.

Étiologie ou causes

Le déficit s’explique par une anomalie de la cascade GH /IGF-1, faisant intervenir une succession d’évènements intracellulaires qui débute lors de la fixation de la GH à son récepteur (mutations), pour aboutir à la sécrétion d’IGF-1.

Le syndrome de Laron (décrit en 1999 par Laron Z.), maladie congénitale due à des mutations du gène GHR (récepteur de l’hormone de croissance), est la forme la plus typique du déficit primaire en IGF-1.

Symptômes et conséquences pour la santé

Selon son origine, cette maladie provoque les effets suivants : dans le cas du syndrome de Laron:

• une très petite taille (-2DS* pour le déficit primaire et -3DS pour le déficit primaire sévère);
• un faciès caractéristique, avec absence de pic de croissance pubertaire;
• une obésité;
• un hypogonadisme (perte de la fonction des gonades, tant sur le plan hormonal que sur le plan des gamètes);
• des anomalies métaboliques.

La sévérité et la présence de chacun des symptômes varient d’un individu à l’autre avec des caractéristiques anatomiques, morphologiques et physiologiques moins sévères et n’ont pas d’anomalie génétique identifiée.

Incidence

Le SIGFD est une maladie très rare dont l’incidence est de moins de 1:10 000 et dont la prévalence varie de 1,2% à 11% selon les études.

En pratique, on peut appliquer le terme de déficit primaire sévère en IGF-1 aux enfants ayant:

• une petite taille (<-3 DS*);
• une faible concentration sérique de IGF-1 (ajusté sur l’âge);
• une concentration normale ou élevée de GH.

*DS: déviation standard ou écart type qui permet d’évaluer l’écart entre les mesures et la valeur moyenne.

Chez les enfants atteints de déficit primaire en IGF-1, le traitement par hormone de croissance est inefficace en raison du «blocage» de la cascade GH /IGF-1.

Parmi les cas de PIGFD, on distingue:

• les anomalies de la cascade GH /IGF-1 qu’on traite avec par IGF-1 recombinant;
• les anomalies en aval (comme les anomalies du récepteur à l’IGF-1), qui ne peuvent pas être traitées avec de l’IGF-1 recombinant.

Le facteur de croissance insulinomimétique (insulin-like growth factor) humain de type 1 (IGF-1) dérivé de l’ADN recombinant, destiné à l’enfant atteint de SPIGFD présentant un déficit primaire sévère en IGF-1 dû à des anomalies de la cascade GH /IGF-1, constitue un traitement à long terme des retards de croissance. Au vu de ses effets indésirables, ce traitement doit être prescrit par un spécialiste. L’efficacité de ce traitement, administré au patient par injection sous-cutanée journalière biquotidienne, doit être évaluée par la vitesse de croissance. Les doses sont augmentées progressivement, en tenant compte de la tolérance du patient.

Définition

Étiologie ou origines du déficit en hormone de croissance

Chez l’enfant, la cause du déficit en hormone de croissance reste la plupart du temps inconnue (idiopathique, 75% des cas), mais il peut parfois être d’origine organique:

• une anomalie de développement de l’hypophyse à la naissance;
• une lésion de l’hypophyse et/ou de l’hypothalamus due à une infiltration (maladie infiltrative), à une irradiation du cerveau (radiothérapie), voire à un traumatisme crânien sévère, une tumeur, une infection,…;
• une maladie héréditaire.

Chez l’adulte il faut faire une distinction entre le déficit congénital (familial ou sporadique) ou acquis (à l’âge adulte) de cause inconnue ou avec atteinte de la région hypothalamo-hypophysaire (tumeurs, infiltration, nécrose, traumatisme, chirurgie, radiothérapie).

Incidence

Le nombre d’enfants souffrant d’un déficit en hormone de croissance n’est pas précisément connu. En Europe et aux États-Unis, il varie entre 1/4 000 et 1/10 000 enfants. Cette variabilité s’explique par le polymorphisme clinique, les limites des tests de stimulation de l’hormone de croissance et les problèmes d’interprétation des seuils diagnostiques.

Chez l’adulte, il faut faire une distinction entre le déficit découvert à la naissance (1/5000 à 1/10000) et déficit acquis (10/millions/ans).

Afin de confirmer le diagnostic du déficit en hormone de croissance, il faut mesurer le taux d’hormone de croissance dans le sang, ce qui est difficile du fait que ce taux varie d’heure en heure. En effet, l’hormone de croissance est sécrétée sous forme de pics tout au long de la journée, avec une plus grande intensité pendant le sommeil. Il faut donc soit prélever du sang à intervalles réguliers, soit provoquer un pic de sécrétion d’hormone de croissance (test de stimulation), puis comparer la quantité d’hormone de croissance aux niveaux de référence.

Les examens recommandés sont les suivants:

• dosage de l’IGF- 1 (hormone sécrétée par le foie sous l’action de l’hormone de croissance): on prélève du sang pour mesurer l’hormone IGF-1, qui constitue un indicateur indirect de la quantité d’hormone de croissance produite par l’organisme. Ce dosage est également variable. Il est ajusté en fonction de l’âge (et éventuellement du sexe);

• test de provocation/stimulation de l’hormone de croissance : la sécrétion d’hormone de croissance est provoquée par différentes substances (l’insuline et le glucagon notamment, deux hormones stimulant l’hypophyse) et sa concentration sérique est ensuite mesurée.

En complément, une IRM cérébrale (Imagerie par Résonance Magnétique) permet de visualiser la région hypothalamo-hypophysaire et de confirmer une éventuelle maladie hypothalamo-hypophysaire.

Malgré ces tests, le diagnostic du déficit en hormone de croissance chez l’enfant reste généralement tardif (8,48 ± 4,3 ans chez le garçon et 6,9 ± 3,8 ans chez la fille), en raison du délai nécessaire pour que les troubles engendrés alertent les proches et/ou le corps médical. Cette absence de diagnostic précoce est responsable de nombreuses conséquences néfastes pour le patient:

• une petite taille définitive, avec le retentissement psychologique qui en découle;
• une espérance de vie réduite à l’âge adulte en raison d’une augmentation de la fréquence des cardiopathies ischémiques (apport sanguin insuffisant vers le cœur);
• des risques accrus de fractures par ostéoporose.

Surtout chez l’enfant, il est important d’également rechercher d’autres déficits hormonaux associés.

Le traitement du déficit en hormone de croissance (GH) est un traitement hormonal substitutif (forme synthétique de l’hormone de croissance similaire à l’hormone naturelle humaine) prescrit par un spécialiste au vu de ses contre-indications. Cette hormone de croissance recombinante est administrée au patient par injection sous-cutanée journalière, le soir avant le coucher. Les injections peuvent être faites par le patient lui-même, un proche ou un(e) infirmier(e) à l’aide d’un stylo injecteur similaire à celui utilisé par les personnes diabétiques pour leurs injections d’insuline.

La durée du traitement dépend de chaque patient mais aussi de l’âge d’apparition du déficit en hormone de croissance:

• Le déficit en GH acquis durant l’enfance doit être régulièrement réévalué au fil des ans par les médecins chargés du suivi du patient (surveillance du poids, de la taille et de la bonne tolérance du traitement) et le traitement peut parfois être interrompu à l’âge adulte;
• Le déficit en GH acquis à l’âge adulte nécessite généralement un traitement à vie, bien qu’il arrive que l’endocrinologue traitant décide d’arrêter le traitement chez la personne âgée.

Définition

Le syndrome de Turner, nommé d’après l’endocrinologue Henry Turner qui décrivit ses symptômes en 1938, est dû à une anomalie génétique. Alors que les filles naissent avec deux chromosomes X (46, XX), cette maladie fait complètement ou partiellement disparaître un des deux chromosomes X, ou l’endommage:

• dans 55% des cas, la perte d’un chromosome X est totale (monosomie X : 45, X);
• dans 25% des cas, un des chromosomes X est normal et l’autre présent mais incomplet (délétion);
• dans 20% des cas, la perte du chromosome X se produit uniquement dans certaines cellules de l’organisme, on parle alors de mosaïque ou de mosaïcisme (45, X/ 46, XX).

Symptômes et conséquences pour la santé

Le syndrome de Turner se caractérise par :

• une petite taille: dans 98% des cas, les femmes atteintes par ce syndrome n’ayant bénéficié d’aucun traitement ont une taille d’environ 20 cm inférieure à la moyenne, de l’ordre de 145 cm. La courbe de croissance des personnes touchées par le syndrome de Turner s’écarte de la norme vers l’âge de 4 ans et connaît un ralentissement progressif au cours de la croissance;
• une insuffisance ovarienne avec infertilité: le dysfonctionnement des ovaires (dysgénésie ovarienne) empêche la survenue de la puberté chez la plupart des patientes (absence de développement des seins et de règles). Bien que présentant un aspect normal, les organes génitaux restent infantiles;
• A la naissance, le syndrome de Turner se manifeste par une taille réduite et en général, un gonflement du dos, des mains et des pieds ainsi qu’un cou à l’aspect palmé caractéristique.

Ces symptômes s’accompagnent parfois d’autres troubles:

• des problèmes cardiaques (hypertension, dilatation de l’aorte) et rénaux (rein unique ou reins unis en U);
• une déminéralisation des os (ostéoporose) augmentant le risque de fracture ;
• des particularités au niveau du visage (aspect de cou palmé caractéristique) et des membres; œdème des mains et des pieds;
• un diabète non insulino-dépendant (qui n’est pas lié à un problème de production d’insuline);
• une hypothyroïdie (mauvais fonctionnement de la glande thyroïde);
• une intolérance au gluten (maladie cœliaque);
• une obésité;
• des problèmes ORL (otites à répétition, diminution de l’audition);
• un strabisme;
• des difficultés d’apprentissage.

Origine

Cette anomalie chromosomique survient au hasard et aucun facteur héréditaire ou environnemental ne semble avoir d’influence sur son apparition. Un âge maternel avancé n’est pas reconnu comme constituant un facteur de risque.

Épidémiologie

Le syndrome de Turner est une maladie génétique rare, qui touche environ un nouveau-né de sexe féminin sur 2 500.

Cette maladie connaît une distribution égale dans toutes les populations et dans toutes les régions du monde.

Pour confirmer le diagnostic du syndrome de Turner, on réalise un caryotype sanguin. Du sang est prélevé qui est analysé au microscope pour réaliser une représentation de l’ensemble des chromosomes d’une cellule. Cette procédure permet de mettre en évidence des anomalies chromosomiques.

Le diagnostic peut être périnatal à l’occasion d’une amniocentèse (prélèvement de liquide amniotique avec analyse du caryotype).

Le diagnostic peut aussi être fait pendant l’enfance (à l’âge de 8 à 10 ans en moyenne), voir plus tard.

Des traitements médicamenteux existent qui corrigent le retard de croissance et l’insuffisance ovarienne:

• le traitement à base d’analogues d’hormone de croissance humaine (somatropine) permet de traiter le retard de croissance. Ce traitement, sous forme de solution injectable, est prescrit par un spécialiste qui tient compte de ses contre-indications. Il est administré jusqu’à un âge osseux de 14 ans (confirmé par radiographie);
• le traitement hormonal substitutif à base d’œstrogènes dans un premier temps, puis d’œstrogènes et de progestérone, permet de remplacer les hormones normalement synthétisées par l’ovaire. Ce traitement doit être commencé à la puberté et poursuivi même au-delà de la ménopause pour lutter contre l’ostéoporose.

En raison des nombreux symptômes liés au syndrome de Turner, les patientes doivent bénéficier d’une prise en charge multidisciplinaire (pédiatre et/ou généraliste, endocrinologue, gynécologue). Des interventions chirurgicales peuvent également être réalisées si la maladie comprend une malformation cardiaque ou rénale opérable.

Définition

Le blépharospasme est la deuxième forme la plus fréquente de dystonie focale (localisée) de l’adulte. Il provoque des spasmes des muscles des paupières, entraînant la perte de contrôle sur leur fermeture. Ces contractions musculaires peuvent devenir quasi-continues et donner au malade l’impression qu’il est aveugle, même si ses yeux sont intacts. Le blépharospasme n’atteint parfois qu’un seul côté du visage mais touche généralement les paupières des deux yeux en même temps.

Symptômes et conséquences pour la santé

Le blépharospasme s’installe souvent de manière progressive et la fermeture intempestive des paupières commence généralement par de simples clignements. Le plus souvent, cette gêne est ressentie quand l’activité visuelle est intense (lecture, visualisation d’un écran, conduite d’un véhicule). Après quelques semaines, les spasmes provoquent une occlusion complète des paupières d’une durée de quelques secondes à quelques minutes. Le blépharospasme peut même conduire à une cécité fonctionnelle représentant un handicap majeur pour les patients.

Cette maladie peut également être associée à une contraction des muscles de la partie inférieure du visage et de la mâchoire (syndrome de Meige), ce qui entraîne des grimaces chez les patients lorsqu’ils essaient d’ouvrir les yeux.

La fréquence des spasmes varie généralement au cours de la journée. Ils sont souvent assez espacés au réveil et se font plus fréquents dans l’après-midi. Certaines situations aggravantes peuvent intensifier ce trouble:

• s’exposer à une trop grande luminosité;
• conduire une voiture;
• regarder la télévision;
• lire;
• être stressé ou fatigué.

Ses symptômes peuvent être atténués par le port de lunettes spécifiques ou le repos.

Facteurs de risque

La cause du blépharospasme, comme celle du syndrome de Meige, reste encore inconnue. On parle donc de blépharospasme essentiel ou idiopathique. On a toutefois identifié un risque accru de développer cette maladie chez les personnes qui présentent une grande sensibilité à la lumière, qui ont les yeux secs ou qui prennent certains médicaments et notamment ceux utilisés dans le traitement de la maladie de Parkinson et les benzodiazépines.

Incidence

Le blépharospasme est une maladie rare qui touche environ 36 personnes sur 1 million en Europe. Ce chiffre est cependant sans doute sous-estimé du fait de la difficulté de diagnostiquer cette maladie. Le plus souvent, le blépharospasme apparaît entre 50 et 60 ans et les femmes sont plus souvent touchées que les hommes (en moyenne trois femmes pour deux hommes).

Le diagnostic est posé par un médecin généraliste sur la base de la description que fait le patient des symptômes de sa maladie. Il n’existe à ce jour aucun examen médical permettant de confirmer ce diagnostic.

Le blépharospasme présente des symptômes communs avec d’autres troubles avec lesquels il ne doit pas être confondu:

• le ptosis: cette chute des paupières est entraînée par la faiblesse ou la paralysie d’un muscle releveur de la paupière supérieure;
• le spasme hémifacial, qui est une contracture non dystonique involontaire des muscles d’un seul côté du visage, provoquée par une lésion du nerf facial à sa sortie du cerveau. Ce trouble provoque souvent un clignement accentué de l’œil.

Les symptômes du blépharospasme peuvent être réduits voire contrôlés à l’aide d’un des traitements suivants:

• les injections de toxine botuliquede type A: cette neurotoxine reste l’élément thérapeutique principal dans le traitement du blépharospasme. Elle permet de stopper l’influx nerveux au niveau de la jonction neuromusculaire et de diminuer les contractions musculaires des paupières du patient pendant environ trois mois;
• les traitements médicamenteux: plusieurs médicaments ont un effet sur le blépharospasme:
  • Les myorelaxants, qui relaxent les muscles et soulagent les crampes,
  • Les anticholinergiques, qui permettent de réduire les effets de l’acétylcholine, un neuromédiateur du système nerveux,
  • Les benzodiazépines, qui réduisent l’anxiété et soulagent les spasmes douloureux;

• la chirurgie: elle est employée dans les formes les plus sévères de blépharospasme après l’échec du traitement à base de toxine botulique. Sur le conseil d’un médecin ophtalmologiste spécialiste, il est alors possible de procéder à des résections des muscles orbiculaires des paupières, seules ou étendues aux muscles du front, aux muscles corrugateurs (situés le long de l’arcade sourcilière) ou intersourciliers (entre les sourcils).

Définition

La dystonie cervicale (ou torticolis spasmodique) est la forme la plus fréquente de dystonie focale (ou dystonie localisée). Résultat de troubles neurologiques, elle produit des contractions musculaires qui causent des mouvements anormaux du cou, de la tête et parfois des épaules. Les muscles du cou peuvent se contracter, tourner, trembler ou être bloqués dans un seul axe, entraînant une posture anormale et inconfortable.

Symptômes et conséquences pour la santé

Les symptômes du torticolis spasmodique apparaissent généralement de façon très progressive: la tête adopte une posture anormale de manière intermittente, ce qui n’occasionne pas de gêne et n’est souvent remarqué que par l’entourage. En cas de choc physique ou psychologique, la maladie peut se déclencher plus brutalement.

Elle se traduit par:

• des contractions qui peuvent être brèves ou plus prolongées, jusqu’à entraîner une posture de la tête anormale et figée;
• des tremblements de la tête;
• des douleurs au niveau du cou;
• une élévation de l’épaule.

À terme, la dystonie cervicale provoque une déviation involontaire de la tête, qui peut prendre différentes formes:

• torticolis : rotation vers la droite ou la gauche (plus de 70% des cas);
• latérocolis : inclinaison de l’oreille vers l’épaule (de 40 à 70% des cas);
• antécolis : bascule vers l’avant (de 10 à 20% des cas);
• rétrocolis : bascule vers l’arrière (de 25 à 35% des cas);
• torticolis complexe : combinaison de plusieurs déviations.

L’évolution de la maladie est variable. Dans 6 à 12,5% des cas, les patients bénéficient d’une rémission spontanée qui peut durer de quelques mois à quelques années, avec un retour des symptômes par la suite. Dans la majorité des cas, la maladie s’aggrave pendant les cinq premières années, puis se stabilise. D’autres patients connaissent une succession de périodes d’aggravation et de périodes d’accalmie. Dans de rares cas, la dystonie peut se propager aux parties voisines du corps.

Facteurs de risque

Les causes de la dystonie cervicale ne sont pas encore bien connues. La dystonie cervicale peut être primaire ou secondaire. Dans le cas d’une dystonie primaire, il n’y a aucune cause identifiable des symptômes dystoniques. La dystonie secondaire se manifeste par un trouble métabolique ou spécifique, habituellement associé à d’autres troubles neurologiques. Les causes les plus fréquentes de la dystonie secondaire sont le traumatisme physique et les réactions médicamenteuses.

Le torticolis spasmodique peut affecter une personne sans qu’aucun autre membre de sa famille ne soit atteint (cas sporadique) mais il arrive que plusieurs personnes de la même famille soient touchées. Des facteurs génétiques sont donc suspectés, mais sans que l’on soit en mesure de déterminer la proportion de malades concernés.

Incidence

La dystonie cervicale est la forme la plus fréquente de dystonie localisée (focale).

En Europe, environ 57 personnes sur 1 million sont touchées par le torticolis spasmodique. Cette maladie apparaît habituellement vers 40 ans et la majorité des patients la développent entre 30 et 60 ans. La dystonie peut néanmoins survenir de manière plus précoce, pendant l’enfance ou chez de jeunes adultes. La dystonie cervicale touche un peu plus les femmes que les hommes.

Lorsque les déviations de la tête sont occasionnelles, la dystonie cervicale peut rester non diagnostiquée pendant des années. Le diagnostic, généralement établi par un médecin généraliste ou un neurologue se base sur:

• des mouvements limités du cou du patient;
• une position anormale de sa tête ou de son cou, accompagnée ou non de tremblements;
• un épaississement de certains ou de tous les muscles affectés.

Il est aussi possible de faire réaliser un électromyogramme (EMG), permettant de mesurer l’activité des muscles, dans un cabinet médical ou dans un service de neurophysiologie à l’hôpital. Contrairement à l’EMG habituel réalisé avec de fines aiguilles piquées dans le muscle, cet examen se fait à l’aide d’électrodes collées sur la peau pour ainsi enregistrer les mouvements musculaires anormaux de la dystonie.

En fonction de la gravité de la dystonie cervicale, différents traitements sont envisageables:

• les injections de toxine botuliquede type A: cette neurotoxine bloque l’influx nerveux entre le nerf et le muscle, entraînant ainsi une diminution des contractions musculaires pendant environ trois mois;
• les traitements médicamenteux: des médicaments de plusieurs classes thérapeutiques peuvent agir sur les symptômes de la dystonie cervicale:
  • les myorelaxants, qui relaxent les muscles et soulagent les crampes,
  • les anticholinergiques, qui permettent de réduire les effets de l’acétylcholine, un neuromédiateur du système nerveux,
  • les benzodiazépines, qui réduisent l’anxiété et soulagent les contractions musculaires douloureuses,
  • les antidouleurs ;

• la chirurgie: elle est employée pour les formes les plus sévères de dystonie suite à l’échec des autres approches thérapeutiques et après avoir réalisé unbilan neurophysiologique. Dans le cas de la dystonie cervicale, une technique neurochirurgicale sélective et périphérique (en dehors de la colonne vertébrale) est privilégiée;
• la kinésithérapie: elle vient en complément des injections de toxine botulique ou de la prise de médicaments. Des exercices spécifiques permettent de rétablir un équilibre entre les muscles qui sont trop sollicités et ceux qui ne le sont pas assez, afin de récupérer l’axe naturel et l’amplitude de la rotation de la tête. Pour être efficace, la kinésithérapie doit s’accompagner d’exercices de rééducation que le patient doit faire quotidiennement chez lui.

Définition

La notion de paralysie cérébrale englobe différents troubles permanents du développement du mouvement et de la posture, responsables de limitations d’activité, causés par des atteintes non progressives des motoneurones supérieurs qui surviennent au moment du développement du cerveau du fœtus ou du nourrisson. Les troubles moteurs de la paralysie cérébrale sont souvent accompagnés de troubles sensoriels, perceptifs, cognitifs, de la communication et du comportement, d’une épilepsie et de problèmes musculosquelettiques secondaires¹.

Le terme de paralysie cérébrale est utilisé internationalement pour qualifier les symptômes secondaires à une lésion cérébrale non évolutive.

Symptômes et conséquences pour la santé

La paralysie cérébrale se traduit par des symptômes différents chez chaque patient et peut combiner des atteintes motrices, sensorielles et intellectuelles. Les symptômes, généralement observés à partir de l’âge de six mois, sont les suivants :

• une spasticité (rigidité excessive des muscles due à l’augmentation involontaire du tonus), qui, lorsqu’elle touche les jambes, induit une position semi-fléchie, une démarche en ciseaux avec les pieds en extension sur la pointe et un manque d’équilibre. La spasticité s’accompagne souvent de douleurs;
• des positions insolites des jambes (position assise en W), et l’utilisation préférentielle d’un des côtés du corps;
• une hypotonie (mauvais port de tête et station assise difficile);
• baisse de la dextérité (difficultés pour manger, s’habiller, écrire et attraper des objets);
• des difficultés à déglutir et à parler (dyspraxies);
• un strabisme (loucher);
• une fonte musculaire, une croissance lente ou asymétrique;
• une hypersensibilité au bruit ou, à l’inverse, une ouïe diminuée;
• une fatigue excessive;
• une immaturité émotionnelle et une réaction excessive à différentes situations;
• un certain degré de handicap mental chez certains patients.

Si la lésion cérébrale à l’origine de ces symptômes est non évolutive, la croissance de l’enfant et la présence d’une spasticité peuvent entraîner d’autres symptômes au cours du temps:

• des déformations osseuses (souvent au niveau orthopédique) ;
• des problèmes articulaires, dus aux rétractions musculaires;
• l’adoption de mauvaises postures (la spasticité des adducteurs augmente le risque d’excentrement de la hanche).

Étiologie de la paralysie cérébrale

Si les causes les plus communes sont une anoxie-ischémie (diminution voire arrêt de l’apport de sang dans certaines parties du cerveau, causant un déficit en oxygène) ou une hémorragie cérébrale, de nombreux autres facteurs peuvent être responsables de ces lésions, que ce soit avant la naissance, au moment de la naissance et généralement chez le nourrisson de moins de deux ans:

• Avant la naissance, des cellules du cerveau du fœtus peuvent être détruites par un accident vasculaire cérébral, une malformation du système nerveux central ou une anomalie du placenta et du cordon. Une intoxication de la mère par certains médicaments ou drogues ou une infection virale (comme la rubéole, la toxoplasmose ou le cytomégalovirus) peuvent aussi être responsables de lésions cérébrales irréversibles chez le fœtus. Toutefois, en cas de paralysie cérébrale prénatale, la lésion se produit souvent au cours des premiers mois de la grossesse et la cause en est souvent inconnue. Un très petit poids à la naissance et la prématurité représentent également un risque accru de paralysie cérébrale, avec une prévalence de près de 8%;
• En cas d’accouchement à terme, un accouchement difficile ou une mauvaise position du cordon ombilical peuvent interrompre l’irrigation du cerveau et causer une paralysie cérébrale;
• Après la naissance, de fortes convulsions, un accident, un arrêt cardiaque ou une infection (notamment une méningite ou une encéphalite) favorisent l’apparition d’une paralysie cérébrale.

Incidence

La paralysie cérébrale touche en moyenne: 2 à 2,5 cas par 1 000 nouveau-nés vivants dans les pays industrialisés, et 1,5 à 5,6 cas par 1 000 nouveau-nés vivants dans les pays en développement².

Lorsque la paralysie cérébrale survient avant la naissance ou pendant l’accouchement, il faut généralement attendre que l’enfant soit âgé de plusieurs mois pour diagnostiquer cette affection. Le diagnostic est généralement évoqué entre l’âge de 3 et 18 mois, lorsque les parents constatent un retard de développement.

Le diagnostic de la paralysie cérébrale se base sur plusieurs examens cliniques:

• une forte prédominance d’un membre par rapport à l’autre: le fait qu’un bébé saisisse toujours les objets avec la même main est un signe qui peut indiquer une paralysie cérébrale;
• la persistance de réflexes archaïques (réflexes spécifiques aux nouveau-nés, comme le réflexe de Moro) est un signe possible de cette affection;
• un examen d’imagerie par résonance magnétique (IRM) ou d’échotomographie, un examen qui produit l’image d’une combinaison de tissus mous, d’os et de vaisseaux sanguins, peuvent mettre en évidence des lésions cérébrales physiques;
• des tests d’intelligence et des examens de la vue et de l’ouïe permettent de compléter le diagnostic en mettant en évidence d’autres problèmes associés à la paralysie cérébrale.

Plusieurs traitements existent pour soulager la spasticité chez les patients victimes d’une paralysie cérébrale:

• les injections de toxine botuliquede type A permettent de réduire la spasticité des membres atteints par la paralysie. Cette neurotoxine limite le signal nerveux arrivant dans le muscle et atténue les contractions musculaires. Les effets de ce traitement durent environ trois mois, durée après laquelle il peut être reconduit;
• la chirurgie: lorsque l’injection de toxine botulique n’a pas une efficacité suffisante sur la spasticité, l’intervention chirurgicale permet d’allonger les muscles rétractés et d’améliorer la mobilité;
• les traitements médicamenteux: les décontractants musculaires comme le baclofène et le diazépam ont une efficacité sur la spasticité. Les anticonvulsivants sont indiqués en cas de convulsions;
• la prise en charge par un kinésithérapeute vient en complément du traitement médicamenteux ou chirurgical qui vise à réduire la spasticité. Les exercices d’étirement permettent de maintenir une meilleure autonomie de mouvement de l’articulation et d’empêcher la survenue de rétractions musculaires ou de contractures parfois douloureuses;
• l’utilisation d’attelles et d’orthèses, prescrites par un orthopédiste, un neurologue ou un spécialiste de la rééducation a vocation à améliorer la posture et à faciliter la marche.

Définition

Le pied équin (du latin «pes equinus», pied de cheval) désigne une déformation du pied avec flexion vers le bas. La démarche normale est alors remplacée par une marche sur la pointe des pieds.

L’équinisme est dû:

• soit à une contraction incontrôlée des muscles (spasticité) du mollet suite à une lésion cérébrale, qui peut induire une incapacité à accomplir une dorsiflexion (mouvement qui consiste à relever le pied vers le tibia) du pied et des orteils;
• soit à une malformation d’un ou souvent des deux pieds dans la cavité utérine. Elle est à l’origine d’une dysplasie congénitale (malformation ou déformation résultant d’une anomalie de développement) de tous les tissus (os, ligaments, nerfs, vaisseaux sanguins) situés sous le genou.

Symptômes et conséquences pour la santé

La déformation du pied équin peut être plus ou moins sévère. Elle est dite dynamique lorsque l’étirement des muscles du mollet est encore possible. Une fibrose (transformation fibreuse suite à la destruction substantielle des tissus) peut en effet empêcher cet étirement et on parle alors de pied équin statique.

La démarche anormale (sur l’avant du pied) provoquée par le pied équin a un impact sur la mobilité et sur l’équilibre sollicite anormalement la cheville. La claudication qui en résulte nuit également au bien-être psychique et à la vie sociale des patients.

Étiologie

Les principales causes de pied équin sont l’accident vasculaire cérébral (AVC) chez l’adulte (première cause de ce handicap) et la paralysie cérébrale chez l’enfant. Une lésion cérébrale peut entraîner une spasticité du membre inférieur conduisant à l’équinisme.

Dans les cas de pied équin à la naissance, la maladie est soit idiopathique (sans cause connue et non héréditaire), soit due à une affection neuromusculaire, soit associée à d’autres malformations.

Incidence

Plus de 100 000 nouveau-nés par an souffrent de pied équin dans le monde. En France, l’incidence est de 1 à 2 cas pour 1 000 naissances et cette maladie touche en majorité les garçons (70% des cas). Concernant les patients de deux ans et plus souffrant de pied équin d’origines diverses, (paralysie cérébrale, AVC, Sclérose en plaques (SEP), traumatismes crâniens, etc.), les données disponibles ne permettent pas d’estimer la fréquence de cette maladie.

Afin de poser un diagnostic de pied équin suite à une lésion cérébrale, le médecin évalue la résistance du muscle du membre atteint à l’étirement et l’impact de la spasticité sur le quotidien du patient.

Ce spécialiste évaluera la situation selon une triple démarche:

• le diagnostic positif: ce diagnostic consiste à valider la présence d’un pied bot équin, par opposition à de simples malpositions des pieds dans l’utérus, qui sont beaucoup plus fréquentes et se corrigeront beaucoup plus facilement;
• le diagnostic de gravité: ce diagnostic consiste à évaluer la gravité de la maladie.

On établit généralement le degré de gravité selon la classification de Diméglio et Bensahel qui se base sur:

• le score de réductibilité: la réductibilité du pied équin est notée de 0 à 4 points en fonction de l’angle vertical du pied;
• des critères de sévérité tels que la présence sur le pied d’un pli postérieur ou d’un pli interne, d’un cavus (creusement excessif de la voûte plantaire) ou d’une hypertonie (tonus musculaire trop important);
• le diagnostic étiologique qui consiste à déterminer les causes de la maladie ou son caractère idiopathique.

Il existe plusieurs types de traitements pour réduire ou soulager les patients atteints de pied équin:

Traitements du pied équin secondaire à une lésion cérébrale:

• l’injection de toxine botulique de type A: La toxine botulique agit au niveau de la jonction du nerf avec le muscle en bloquant temporairement la transmission d’un neuromédiateur (acétylcholine). Elle entraîne une réelle diminution du tonus des muscles spastiques. Pour le traitement du pied équin, les injections de toxine botulique permettent de diminuer la spasticité du gastrocnémiens soleus complex (muscle postérieur du mollet) chez des patients de plus de deux ans. Les injections induisent une amélioration clinique dans les 15 jours qui suivent et doivent être renouvelées tous les 3 à 6 mois;
• les traitements médicamenteux: les myorelaxants (relaxants musculaires) comme le baclofène, le dantrolène et la tizanidine ont la même visée thérapeutique que la toxine botulique, avec un profil de tolérance différent. Ils décontractent les muscles spastiques de la jambe, ce qui permet au patient de poser son pied à plat sur le sol. Ce type de traitement doit être réévalué régulièrement afin de déterminer son efficacité, d’adapter les doses et de mesurer les effets secondaires;
• l’utilisation d’orthèses de marche permet de maintenir le pied dans une position formant un angle droit avec la jambe, facilitant la marche.

Traitements du pied équin congénital:

• le traitement fonctionnel: cette technique comprend une rééducation quotidienne réalisée par des kinésithérapeutes spécialisés ainsi que l’usage d’attelles et de bandages pour maintenir le pied en position corrigée. Ce traitement doit être dispensé pendant près de 3 ans;
• le traitement orthopédique du Pr. Ponseti: la déformation du pied est traitée à l’aide de plâtres successifs hebdomadaires pour corriger la raideur ligamentaire, étirer les jonctions myotendineuses et assouplir les muscles hypertoniques. Après le 5^e plâtre, on procède si nécessaire à un allongement chirurgical du tendon d’Achille (ténotomie) et à une stabilisation post-ténotomie avec des plâtres orthopédiques;
• le traitement chirurgical est parfois nécessaire pour traiter l’équinisme de naissance en cas d’échec du traitement par plâtre ou par attelle. Il est possible à partir de l’âge de 8 mois et consiste à allonger les structures rétractées qui empêchent la correction de la déformation (ligaments, tendons, etc.). L’opération est réalisée avec une ou deux incisions, puis on maintient le pied à l’aide d’une broche et d’un plâtre pendant 45 jours;
• l’utilisation d’attelles de posture et d’orthèses de marche est utile à la fois après une opération chirurgicale et pour les patients non opérés. Les attelles et orthèses permettent de stabiliser la position du pied et de faciliter la marche.

Malgré l’efficacité de ces traitements, quelques défauts résiduels seront impossibles à éviter chez les patients atteints d’équinisme de naissance:

• un pied de plus petite taille (1,2 voire 3 pointures d’écart);
• un mollet plus fin du côté du pied atteint;
• une faiblesse du muscle du mollet.

Définition

Malgré les nombreuses similitudes, le spasme de l’hémiface n’est pas une dystonie. Il se caractérise par des contractures involontaires et unilatérales du visage dans les régions innervées par le nerf facial (front, sourcils, paupières, commissure labiale). Il débute habituellement par des spasmes occasionnels de la paupière puis se propage à d’autres muscles faciaux situés du même côté du visage ainsi qu’aux muscles superficiels du cou.

Symptômes et conséquences pour la santé

Cette maladie apparaît de façon progressive, avec des spasmes au niveau de la paupière, et s’étend ensuite à d’autres zones d’un même côté du visage (muscles de la joue, des lèvres et du menton) et au cou. Le spasme hémifacial produit alors chez le patient une «grimace» assez caractéristique associant un fort clignement de l’œil, un étirement de la bouche du même côté, une contraction du front et un sourcil relevé. Chez certains patients, un bruit de claquement est entendu du côté spastique, dû à la contraction d’un petit muscle de l’oreille pendant le spasme.

Ces contractions musculaires incontrôlables sont d’abord très brèves et rares. Même si des périodes de rémission sont parfois observées, les spasmes ont tendance à se multiplier et à se prolonger au fil du temps, créant une déformation du visage quasiment permanente pouvant aboutir à une cécité fonctionnelle d’un œil. Au quotidien, ces symptômes peuvent s’aggraver avec la fatigue ou le stress et persistent généralement pendant le sommeil.

Du fait du faciès grimaçant qui y est lié, cette maladie est donc très invalidante dans la vie quotidienne, aussi bien en termes de vision que de rapports sociaux.

Facteurs de risque

Le spasme hémifacial est provoqué par une lésion du nerf facial.  Le nerf est soit comprimé à sa sortie du cerveau par un vaisseau sanguin ou une tumeur, soit abîmé par une lésion ou par les séquelles d’une paralysie faciale. Si ces causes sont courantes, il arrive souvent que les médecins ne soient pas en mesure de déterminer le facteur déclencheur de la maladie.

Incidence

Le spasme hémifacial apparaît généralement entre 50 et 70 ans et est plus fréquent chez la femme que chez l’homme.

Le diagnostic du spasme hémifacial repose sur:

• une anamnèse et un examen clinique du patient par un généraliste: celui-ci a pour rôle de différencier le spasme de l’hémiface des autres mouvements anormaux similaires comme le blépharospasme, les tics faciaux, les myokimies (succession de contractions sur toute la longueur d’un muscle, donnant un aspect d’ondulation), ou le spasme facial post-paralytique;
• une IRM cérébrale (image par résonance magnétique), souvent prescrite pour préciser le diagnostic. Cet examen, couplé à une angio-IRM (IRM dédiée à l’examen des vaisseaux sanguins de l’organisme), permet également de mettre en évidence un conflit neurovasculaire (conflit entre le nerf facial et une artère du cerveau) présent chez 88% des patients. Dans ce cas, une intervention neurochirurgicale doit être envisagée.

Plusieurs traitements existent pour soulager les patients victimes du spasme hémifacial:

• les injections de toxine botuliquede type A: réalisées par un spécialiste (neurologue, ophtalmologue ou ORL), ces injections se font dans le muscle orbiculaire de l’œil (muscle formant une zone elliptique autour des paupières) et parfois dans les muscles de la partie inférieure du visage. La neurotoxine botulique permet de limiter le signal nerveux  dans le muscle et d’atténuer les contractions musculaires. Les effets de ce traitement durent environ trois mois et il peut être répété;
• la chirurgie: elle est employée en tant que traitement alternatif à l’injection de toxine botulique et surtout dans le cas d’un spasme hémifacial secondaire à une lésion. L’intervention chirurgicale est dans ce cas souvent le meilleur choix de traitement chez le sujet jeune;
• les traitements médicamenteux: différents traitements pharmacologiques sont utilisés dans le traitement du spasme hémifacial comme les antiépileptiques, les anticholinergiques, les neuroleptiques ou encore l’alcoolisation du nerf facial, mais avec une efficacité relative.

Définition

La spasticité est due à une contraction musculaire réflexe exagérée, déclenchée par l’étirement vif du muscle. Cette hypertonie est due à une désinhibition du réflexe myotatique (réflexe qui contracte un muscle en réponse à son étirement) suite à des lésions cérébrales ou de la moelle épinière. Le terme de spasticité décrit ainsi l’ensemble des activités musculaires secondaires à une lésion du système nerveux central.

Cette augmentation du tonus musculaire peut être très invalidante et entraîner une contraction continue, trop forte au repos et trop intense à la moindre stimulation. Le membre fléchi ne peut alors plus être déplié, cela entraînant des problèmes de motricité et des douleurs.

Symptômes et conséquences pour la santé

La spasticité se développe de manière progressive et met généralement plusieurs semaines avant de s’installer. Elle concerne toujours un groupe de muscles plus ou moins important, dont la localisation correspond à celle de la lésion dans la zone cérébrale ou médullaire:

• localisation en cas d’AVC ou d’atteintes traumatiques du cerveau : un seul côté du cerveau est généralement touché et cela provoque une paralysie (partielle ou complète) du côté opposé du corps ; la spasticité peut ainsi toucher toute la moitié du corps, le membre supérieur ou le membre inférieur;
• localisation en cas de sclérose en plaques (SEP): dans la SEP, les lésions peuvent toucher le cerveau et/ou la moelle épinière. La spasticité concerne essentiellement les membres inférieurs et entraîne des problèmes de marche.

La spasticité se traduit cliniquement par deux signes:

• l’augmentation du réflexe d’étirement, c’est à dire une contraction musculaire réflexe exagérée, déclenchée par l’étirement;
• l’hypertonie musculaire qui est la résistance élastique caractéristique à l’étirement continu du muscle.

Les complications sont diverses: en cas de spasticité élevée, des modifications de la structure musculaire s’installent avec le temps (rétractions musculaires ou contractures), qu’il est difficile de différencier de la spasticité elle-même. Des problèmes de motilité et d’équilibre, des angoisses d’anticipation, des douleurs, un retentissement sur la croissance chez l’enfant ou sur la qualité de vie peuvent également apparaître.

Étiologie de la spasticité

Existant sous ses différentes formes, la spasticité accompagne la plupart des troubles neurologiques déficitaires consécutifs aux:

• accidents vasculaires cérébraux (AVC);
• traumatismes crâniens;
• lésions médullaires (de la moelle épinière);
• sclérose en plaques;
• paralysie cérébrale.

L’accident vasculaire cérébral (AVC) est la première cause de spasticité, qui toucherait 40% des patients après AVC. L’obstruction ou la rupture d’une artère qui irrigue les cellules cérébrales prive une partie du cerveau d’oxygène et entraîne sa mort. La fonction du cerveau qui régule le réflexe myotatique peut alors être partiellement détruite et entraîner une spasticité.

Une analyse clinique rigoureuse est nécessaire pour déterminer l’étendue, les conséquences réelles et la spasticité. Afin de poser un diagnostic, le médecine évalue:

• la résistance du muscle du membre atteint à l’étirement;
• l’impact de la spasticité sur le quotidien du patient. La spasticité n’est en effet traitée que si elle induit une gêne fonctionnelle pouvant être réduite par des traitements;
• son « utilité » potentielle, notamment si la spasticité permet de compenser un autre déficit d’origine neurologique (l’hypertonie musculaire permet ainsi, par exemple, de maintenir la station debout malgré une faiblesse ou une parésie (paralysie partielle) de la jambe). Dans ce cas, réduire la spasticité a un impact négatif sur la mobilité du patient.

Toutes les maladies spastiques ne nécessitent pas systématiquement de traitement. En cas de traitement, la stratégie thérapeutique est fondée sur l’approche par objectifs personnalisés et vise:

• l’amélioration de la motilité (qui permet d’effectuer un geste ou de marcher);
• le soulagement des douleurs;
• l’amélioration des soins (soins infirmiers dispensés au patient).

Il existe plusieurs types de traitements:

• l’injection de toxine botulique de type A qui agit au niveau de la jonction neuromusculaire du muscle cible en inhibant la sécrétion d’acétylcholine (neurotransmetteur), ce qui entraîne une réduction des contractions musculaires;
• les traitements médicamenteux: généralement prescrits en cas de spasticité prononcée, ces traitements reposent sur des myorelaxants (relaxants musculaires) comme le baclofène, le dantrolène et la tizanidine. Les dérivés du cannabis, administrés par voie orale, ont une certaine efficacité sur la spasticité, surtout lorsqu’elle est due à la sclérose en plaques. Ce type de traitement doit être réévalué régulièrement afin de déterminer son efficacité, d’adapter les doses et de mesurer les effets secondaires. Une administration intrathécale de baclofène peut être envisagée dans le traitement des spasticités sévères dans le cas d’infirmités motrices cérébrales, et de lésions médullaires post-traumatiques ou secondaires à une sclérose en plaques, après échec de l’administration orale, ou lorsque les doses efficaces provoquent des effets secondaires sur le système nerveux central;
• le recours à la chirurgie n’est choisi qu’en cas d’inefficacité des autres traitements;
• la prise en charge par un kinésithérapeute: indispensable même en cas de traitement médicamenteux ou chirurgical, la kinésithérapie réduit la spasticité et permet au patient d’apprendre à utiliser au mieux ses capacités résiduelles. Les exercices d’étirement permettent de maintenir une meilleure autonomie de mouvement de l’articulation et d’empêcher la survenue de rétractions musculaires ou de contractures parfois douloureuses;
• l’utilisation d’attelles et d’orthèses, prescrites par un orthopédiste, un neurologue ou un spécialiste en rééducation. Ces appareillages rigides permettent de maintenir un membre spastique dans une position fixe.

Définition

On parle de constipation lorsque le nombre de selles est inférieur à trois par semaine ou que les selles sont de consistance trop dure ou de trop petite taille et difficiles à évacuer. Dans ce contexte l’émission des selles peut nécessiter des efforts de poussée parfois douloureuse associés généralement à une sensation d’évacuation incomplète, des douleurs abdominales, des ballonnements.

Deux mécanismes principaux peuvent expliquer la constipation: le ralentissement du transit des selles tout au long de l’intestin et les troubles du mécanisme de l’évacuation des selles au niveau du rectum et de l’anus.

Symptômes et conséquences pour la santé

La constipation se traduit par plusieurs symptômes:

• une diminution de la fréquence des selles à moins de trois par semaine;
• des selles dures, peu abondantes, associées à une sensation d’évacuation incomplète;
• des difficultés pour aller à la selle (déféquer), voire des douleurs;
• une sensation d’inconfort au niveau du ventre (abdomen), des crampes et des ballonnements.

Causes et facteurs de risque

La constipation peut avoir différentes causes:

• un changement dans les habitudes quotidiennes: modification du régime alimentaire (notamment à l’occasion d’un voyage à l’étranger);
• une alimentation déséquilibrée pauvre en fibres;
• un trouble de l’évacuation des selles pouvant avoir pour origine une éducation à la propreté trop précoce ou trop stricte pendant l’enfance, une difficulté d’accès aux toilettes (absence d’intimité en collectivité, activité professionnelle stressante, etc.) entraînant un réflexe inapproprié de rétention des selles;
• les effets secondaires de certains médicaments (notamment les antitussifs, certains traitements antidouleurs qui contiennent de la codéine, certains antidépresseurs, etc.);
• la sédentarité, notamment chez les personnes âgées et les personnes à mobilité réduite;
• des maladies intestinales peuvent également être à l’origine d’une constipation mais beaucoup plus rarement (p. ex. cancer colorectal,…) ou une maladie chronique (diabète, hypothyroïdie, maladie de Parkinson, sclérose en plaques, etc.);
• le plus souvent la constipation est dite fonctionnelle et on ne lui trouve pas de cause particulière.

Prévalence

La constipation fonctionnelle concerne entre 1% et 20% des adultes dans les pays occidentaux, plus majoritairement chez la femme (2/3) que chez l’homme (1/3). Dans les études portant sur les populations âgées, jusqu’à 50 % des personnes vivant en institution décrivent des problèmes de constipation le plus souvent liés à leur sédentarité, au fait qu’elles prennent de nombreux médicaments et à certaines maladies liées au vieillissement.

La constipation de l’enfant est souvent méconnue et s’exprime généralement, principalement par des douleurs abdominales récurrentes.

La fréquence normale des selles peut varier selon les individus de trois fois par jour à trois fois par semaine. On désigne la constipation comme une diminution anormale de la fréquence des selles (moins de trois fois par semaine), une consistance trop dure des selles ou une défécation difficile. On parle de constipation chronique quand les symptômes persistent plus de six mois.

En cas d’apparition de constipation, il est utile de commencer par consulter un médecin pour exclure la présence d’une maladie susceptible de la provoquer.

En cas de constipation fonctionnelle, la première attitude est d’adapter sa diététique alimentaire et son mode de vie:

• prenez le temps d’aller quotidiennement aux toilettes, si possible à heure fixe et dès que vous en ressentez le besoin;
• ayez une alimentation équilibrée, riche en fibres: légumes verts (chou de Bruxelles, brocoli), légumineuses (haricots blancs, pois, lentilles), fruits (poire, pomme, fruits séchés – pruneaux, figues, dattes), céréales complètes (blé entier, son de blé, boulgour, maïs entier, épeautre, graines de lin);
• maintenez une bonne hydratation. Boire de l’eau minérale riche en magnésium peut être utile.

La prise occasionnelle d’un laxatif peut aussi parfois s’avérer nécessaire:

• les laxatifs osmotiques ramollissent et augmentent le volume des selles en augmentant leur teneur en eau;
• les laxatifs de lest modifient le volume et la consistance des selles;
• les laxatifs lubrifiants facilitent la progression des selles dans l’intestin;
• les laxatifs stimulants accélèrent les mouvements de l’intestin;
• les laxatifs par voie rectale (suppositoires, lavements) favorisent le déclenchement du réflexe d’évacuation des selles.

Définition

L’endométriose est une maladie gynécologique non contagieuse qui se traduit par le développement, à l’extérieur de l’utérus, de cellules analogues aux cellules endométriales, qui recouvrent la paroi interne de l’utérus et qui sont produites et détruites chaque mois sous l’influence des hormones féminines.

Ces cellules peuvent se développer sur divers organes:

• sur les trompes de Fallope;
• sur les ovaires;
• sur et derrière la partie basse de l’utérus;
• sur les ligaments qui maintiennent l’utérus en place;
• sur l’intestin, les reins et la vessie;
• sur la membrane qui tapisse la cavité pelvienne (le péritoine).

Dans de rares cas, l’endométriose peut également se trouver en dehors de la cavité pelvienne. Ces cellules mal placées appelées lésions se développent et provoquent des saignements chaque mois, en réaction aux modifications hormonales. Il en résulte une inflammation créant des kystes et des tissus cicatriciels fibreux qui provoquent l’adhérence des organes entre eux.

Symptômes et conséquences pour la santé

Liés à la localisation de la maladie, les symptômes peuvent être multiples, chroniques ou périodiques voire totalement absents dans les formes asymptomatiques. Leur intensité n’est par ailleurs pas révélatrice de la gravité des lésions.

Les symptômes les plus fréquents sont:

• douleurs gynécologiques avant, pendant les règles et au moment de l’ovulation (concernent 40 % des femmes touchées): règles douloureuses, douleurs pendant les rapports sexuels, douleurs pelviennes, défécation douloureuse, difficultés pour uriner, douleurs lombaires ou abdominales;
• saignements principalement prémenstruels;
• infertilité (concerne 30 à 40 % des femmes atteintes d’endométriose);
• diarrhée ou constipation;
• troubles digestifs;
• fatigue.

Les douleurs, au début légères, deviennent de plus en plus importantes et cycliques.

Facteurs de risque

Actuellement, personne ne peut expliquer pourquoi certaines femmes sont atteintes d’endométriose. Il est possible qu’un mauvais fonctionnement du système immunitaire et que certains facteurs génétiques soient en cause.

Incidence

Environ 10 % des femmes en âge de procréer sont touchées par l’endométriose, soit près de 176 millions de femmes dans le monde.

L’endométriose reste encore une maladie assez méconnue et, en conséquence, sous-diagnostiquée. La diversité des symptômes, la similarité des symptômes avec ceux d’autres maladies (règles et ovulation douloureuses, fatigue), voire l’absence de symptômes dans certains cas rend souvent le diagnostic difficile. On considère aujourd’hui que l’endométriose est généralement diagnostiquée avec un retard de cinq ans environ, période durant laquelle la maladie peut évoluer et entraîner des dommages au niveau des organes touchés.

Il est possible de diagnostiquer l’endométriose à l’aide des examens suivants:

• un examen gynécologique;
• une échographie ou une IRM (ces examens peuvent cependant ne pas suffire pour identifier les plus petites lésions endométriosiques);
• une cœlioscopie: cette intervention chirurgicale au cours de laquelle de petites incisions sont effectuées dans l’abdomen pour insérer un laparoscope (long instrument tubulaire équipé d’une lampe et d’une caméra) permet de poser un diagnostic définitif.

Il n’existe pas aujourd’hui de traitements définitifs de l’endométriose, mais il existe des traitements qui peuvent améliorer la qualité de vie des patientes:

• la chirurgie: elle permet d’enlever ou de détruire les lésions endométriosiques en même temps qu’on effectue le diagnostic par cœlioscopie;
• le traitement hormonal: prescrit pour bloquer le cycle menstruel et empêcher la survenue des règles, il permet de diminuer l’épaisseur du revêtement de l’utérus et la taille des lésions endométriosiques. La pilule contraceptive orale est souvent utilisée en premier traitement chez les jeunes femmes. En deuxième intention des analogues de la GNRH (GnRH=hormone de libération des gonadotrophines) peuvent également être injectés chaque mois, ou tous les 3 mois, pour une période limitée à 6 mois, créant une ménopause médicale temporaire. De même, les progestatifs, hormones de synthèse similaires à la progestérone naturelle, sont prescrits sous forme de comprimés à prendre quotidiennement, par injection hebdomadaire ou mensuelle, ou par le biais d’un dispositif intra-utérin;
• les anti-inflammatoires: ils soulagent les douleurs en diminuant l’inflammation autour des lésions.

Il existe plusieurs stades de gravité de l’endométriose, de légère à sévère.

L’endométriose s’accompagne souvent d’une infertilité, qu’on estime présente chez environ un quart des femmes atteintes. La procréation médicalement assistée permet à certaines femmes d’avoir un enfant.